L' età adulta è un momento per realizzare le proprie inclinazioni produttive e per lo sviluppo delle relazioni intime e sociali. Queste aspirazioni sono prontamente raggiungibili per gli adulti che siano mentalmente in buona salute. E sono oggi anche alla portata degli adulti che hanno disturbi mentali, grazie ai progressi importanti nella diagnosi, trattamento e prognosi.
Questo capitolo rivede lo stato attuale di conoscenza circa la salute mentale negli adulti, con i disturbi mentali seguenti: 

• disordini di ansia, 

• disordini di umore, 

• schizofrenia. 

Questi disordini sono evidenziati in gran parte a causa della loro prevalenza nelle popolazioni e a causa delle difficoltà determinate della malattia, in ciascun individuo.
Il capitolo tratta anche dei servizi sanitari, descrivendo l' organizzazione e la gamma di servizi efficaci per gli adulti con i disturbi mentali più severi. Inoltre rivede un allineamento di altri servizi e supporti destinati a fornire la cura completa oltre la regolazione terapeutica convenzionale.

Sommario della pagina

Epidemiologia dei disturbi:

• disturbi d'ansia
• disturbi dell'umore
• schizofrenia

Criteri per la salute mentale

Salute mentale e tratti di personalità:

• autostima
• nevroticità
• impulsività
• evitamento
• sociopatia

Descrizione dell' argomento della pagina

La salute mentale nell' età adulta è caratterizzata da riuscite prestazioni della funzione mentale, tali da permettere agli individui di fare fronte alle avversità normali e reali e di fiorire, nel contempo, nel loro temperamento naturale di base, inclinazioni e rapporti personali. Queste sono le zone di funzionamento il più ampiamente riconosciute nel campo della salute mentale.
Tuttavia, dalla prospettiva delle differenti culture, queste misure possono definire troppo riduttivamente il concetto di salute mentale.
Come descritto in altri documenti, molti gruppi, particolarmente le minoranze etniche e razziali, inoltre danno risalto alla comunità, alla spiritualità ed ai legami religiosi come necessari per la salute mentale. I professionisti di salute mentale stanno diventando più coscienti dell' importanza di considerare queste altre culture; un' innovazione che implica una competenza linguistica e culturale e che sia interessata sia alla diversa concezione dei campi della salute mentale, che alla diagnosi ed al trattamento dei disturbi mentali.

Un assortimento esaustivo delle caratteristiche personali è stato definito come facente parte della salute mentale, compresa l'autostima, ottimismo e l'elastica capacità di recupero delle alternative   (Alloy & Abramson, 1988; Seligman, 1991; Istituto di medicina [ IOM ], 1994; Beardslee & Vaillant, 1997). Questo e altre caratteristiche relative, sono viste come le fonti della elasticità personale e hanno dovuto far rivedere il metodo di analisi dei curriculum personali stressanti.

Il concetto di curriculum personali stressanti nell' età adulta includono il disfacimento dei rapporti sentimentali intimi, della morte d'un membro o d'un amico della famiglia, delle difficoltà economiche, del conflitto di ruolo, del sovraccarico da lavoro, del razzismo e della discriminazione, della salute fisica non buona, delle lesioni accidentali e delle aggressioni fisiche (Holmes & Rahe, 1967; Lazarus & Folkman, 1984; Kreiger ed altri, 1993). I curriculum personali stressanti nell' età adulta possono anche estendersi oltre gli eventi. Il trauma severo nell' infanzia, compreso abuso sessuale e fisico, può persistere come fattore di stress nell' età adulta, o può rendere l' individuo più vulnerabile agli sforzi continui (Browne & Finkelhor, 1986).

Anche se alcuni generi di curriculum personali stressanti si incontrano quasi universalmente, certi gruppi demografici  hanno maggior rischio di esposizione e/o vulnerabilità al loro effetto cumulativo.
Questi gruppi includono le donne, gli adulti più giovani, gli adulti celibi, nubili o vedovi, gli Americani africani e gli individui di condizione socioeconomica più bassa (Ulbrich ed altri, 1989; MLEOD & Kessler, 1990; Turner ed altri, 1995; Miranda & Green, 1999).

I disordini di ansia sono i disturbi mentali più prevalenti in adulti (Regier ed altri, 1990). I disordini di ansia interessano le donne il doppio rispetto agli uomini. I disordini di ansia includono il disordine di panico, le fobie, il disordine ossessivo-compulsivo, il disordine post-traumatico di stress ed il disordine generalizzato di ansia, tra altri. Principalmente questo gruppo eterogeneo di disordini, è una condizione dell' ipervigilanza o del timore intensificato rispetto agli eventi o alle sensibilità stressanti. Le manifestazioni biologiche di ansia, che sono collegate subitaneamente nella risposta, sono inconfondibili: includono l'aumento nella frequenza cardiaca, sudorazione e tensione muscolare. Ma questa non è certamente la descrizione completa. Anche se l' allineamento completo delle cause e delle componenti biologiche dell' ansia non è ancora completamente conosciuto, adesso esistono numerosi trattamenti efficaci dell'ansia. Il trattamento consiste in un assortimento di metodi psicosociali, psicoterapeutici e farmacologici, somministrati da soli o in combinazione.

I disordini di umore hanno una posizione fondamentale nella sofferenza umana, nel rendimento diminuito o perso nelle attività lavorative e nel suicidio. Inoltre, una volta non riconosciuti, possono provocare l'uso inutile dei servizi sanitari. I disordini di umore si allineano fra le 10 cause principali dell' inabilità in tutto il mondo (Murray & Lopez, 1996). La depressione maggiore ed il disordine bipolare sono i disordini di umore più frequenti, ma ci sono altri compresa la ciclotimia (alternando gli stati depressivi ai maniacali e che, qualora prolungati, non rispondono ai test di verifica per il disordine bipolare) e una specifica forma di distimia (uno stato cronico, anche se sintomaticamente più lieve della vera depressione).
Le cause dei disordini di umore, non sono conosciute del tutto.

Possono essere presi in considerazione i trascorsi personali stressanti e la forza di tolleranza alle circostanze sociali stressanti (per esempio, povertà e discriminazione). Con l'eccezione del disordine bipolare, così come i disordini di ansia, i disturbi dell'umore sono frequenti il doppio nelle donne rispetto agli uomini.
Un sottotipo di disordine di umore, il disordine affettivo stagionale, in cui gli episodi della depressione tendono ad accadere verso la fine dell' inverno, è sette volte più comune in donne che negli uomini (Blumenthal, 1988). Molti fattori psicosociali e genetici interagiscono per determinare la consistenza e la persistenza dei disordini di umore.

I disordini di umore, come i disordini di ansia, possono essere trattati con una miriade di trattamenti farmacologici e psicoterapeutici efficaci. L' uno e l' altro tipo di trattamento è efficace per circa 50 - 70 per cento dei pazienti nelle regolazioni del paziente esterno (guida di riferimento Panel, 1993 di depressione). La depressione severa sembra risolversi più rapidamente con la farmacoterapia (guida di riferimento Panel, 1993 di depressione) e può essere aiutata più ulteriormente dalla terapia multimodale (la combinazione di farmacoterapia e psicoterapia) (Thase ed altri, 1997b).
Malgrado l' efficacia dei trattamenti a nostra disposizione, una sorprendente frazione di persone sofferenti non vengono trattate (Katon ed altri, 1992; Narrow ed altri, 1993; Wells ed altri, 1994; Thase, 1996). Le prime barriere al trattamento includono il costo, il pregiudizio ed i problemi nell' organizzazione dei sistemi di servizio che contribuiscono alla insufficiente conoscenza di questi disordini.

La schizofrenia interessa circa 1 per cento della popolazione, tuttavia la relativa severità e persistenza si ripercuotono su tutto il sistema di servizio medico-sanitario per la salute mentale. La schizofrenia è contrassegnata tramite le alterazioni profonde nella cognizione e nell' emozione. I sintomi includono frequentemente le voci interne  o avvertimento di altre sensazioni non collegate ad una fonte evidente (allucinazioni) e l' assegnazione di importanza insolita o significative agli eventi normali. Il corso della malattia nella schizofrenia è abbastanza variabile, con la maggior parte della gente che ha periodi di esacerbazione e di remissione. La schizofrenia, si pensava una volta, avesse un decorso uniformemente in peggioramento, ma la ricerca recente dissipa questa prospettiva. Gli studi longitudinali del followup indicano che molti individui con la schizofrenia migliorano significativamente ed alcuni recuperano (Ciompi, 1980; Harding ed altri, 1992).

Anche se le cause della schizofrenia  non sono sufficientemente conosciute. La ricerca indica un ruolo prominente dei fattori genetici e un effetto dovuto alle influenze ambientali avverse durante lo sviluppo iniziale del cervello (Tsuang ed altri, 1991; Weinberger & Lipska, 1995; Andreasen, 1997b). I nuovi trattamenti farmacologici sono efficaci, e vi sono inoltre trattamenti farmacologici con pochi effetti secondari disturbanti.
Il trattamento efficace della schizofrenia si estende ben oltre la semplice terapia farmacologica:  include  interventi psicosociali, interventi sulla famiglia e la riabilitazione professionale e psicosociale. Per quei pazienti che sono frequenti utenti del servizio sanitario, il trattamento dovrebbe essere coordinato da una squadra interdisciplinare che fornisca i servizi ad alta intensità e basati sulla psicologia di comunità (Lehman & Steinwachs, 1996). Il prototipo per questo metodo intenso dell' amministrazione-contenitore, che è utile anche per le persone con altri disturbi mentali severi e persistenti è il trattamento assertivo della Comunità, descritto più completamente successivamente. Fra i servizi inclusi in questo metodo è il trattamento di abuso di sostanze.
La relativa inclusione proviene dai risultati che dimostrano che circa la metà dei pazienti con i disturbi mentali seri (schizofrenia compresa) sviluppano dipendenza dall' alcool o altri problemi di abuso della droga (Drake & Osher, 1997).

Anche se la ricerca ha generato una gamma di raccomandazioni per il trattamento efficace della schizofrenia, è allarmante che meno del 50 per cento dei pazienti realmente ricevono molti dei trattamenti suggeriti e che lo stacco è più evidente negli Americani africani (Lehman & Steinwachs, 1998b).
Le conseguenze in disordini sociali —rotture familiari per malattia mentale seria, di perdita di occupazione e di abitazione— sono disastrose. Il trattamento completo, che include i servizi che esistono fuori del sistema di trattamento convenzionale, è cruciale per migliorare i sintomi, aiuta il recupero e, fino al punto in cui questi sforzi riescono, può riparare significativamente. I programmi di self-help dell' individuo, il self-help della famiglia, l' avvocatura ed i servizi per alloggiamento ed assistenza professionale complementano e completano il sistema di trattamento convenzionale. Molti di questi servizi sono fatti funzionare dai pazienti, cioè, la gente che usa i servizi medico-sanitari mentali essi stessi. La logica dietro la loro direzione nella consegna di questi servizi è che i pazienti si pensa siano capaci di aggancio degli altri con disturbi mentali, possono servire da modello ed aumentano la sensibilità dei sistemi di servizio ai bisogni della gente con i disturbi mentali (Mowbray ed altri, 1996).

Salute mentale nell'eta' adulta

Che cosa costituisce la salute mentale durante gli anni dell' adulto?
Un livello ampiamente usato di salute mentale è l' assenza d'un disturbo mentale definito. Questo campione presenta le relative limitazioni (discusse più successivamente), tuttavia rimane utile per gli scopi epidemiologici. Gli studi di epidemiologia studiano la prevalenza dei disturbi mentali all'interno di parecchie strutture di tempo: corrente, ultimi 12 mesi trascorsi ed attraverso un corso della vita.
Una valutazione epidemiologica nazionale ben progettata di due indagini, circa 80 per cento della popolazione dell' adulto degli Stati Uniti ha avuto un disturbo mentale durante l' anno e quindi non può essere considerata “mentally healthy” (cioè, assenza d'un disturbo mentale) durante il qualsiasi dato anno (Regier ed altri, 1993; Kessler ed altri, 1994). Quindi, la nozione popolare che tutto è “dysfunctional” è lontano dalla verità (tabella 4-1). Tuttavia, da tempo a tempo, molti adulti avvertono i problemi di salute mentale.

La definizione della salute mentale dall' assenza di disturbo mentale non rende l' immagine completa di salute mentale. Fra le relative limitazioni, questa definizione esclude gli adulti con i disturbi mentali che funzionano bene nell'intervallo fra gli episodi della malattia. Questa gente è considerata spesso da se stessa e dai colleghi, dagli amici e dalle famiglie, come “mentally healthy” nonostante una storia della malattia mentale e del rischio di ricorrenza.

Oltre che i criteri d' igiene mentali citati —vi sono le prestazioni riuscite della funzione mentale, che permettono agli individui di fare fronte alle avversità e di fiorire nella loro formazione, secondo le loro vocazioni e inclinazioni ed il metodo complementare di compatibilità per ciò che riguarda le relazioni. Un altro criterio definisce le caratteristiche positive di salute mentale in termini di raggiungimento delle pietre miliari inerenti allo sviluppo dell' età adulta, o in termini di visualizzazione  le caratteristiche, o degli attributi selezionati di personalità.
Il teorico inerente allo sviluppo Erik Erikson ha osservato la salute mentale nell' età adulta come la capacità di realizzare le mansioni o le pietre miliari inerenti allo sviluppo. Secondo la formulazione di Erikson’s e la sua ricerca empirica successiva sugli uomini adulti, l' età adulta era il momento per sormontare che cosa ha chiamato crisi psicosociale e risolverla in modo da condursi ai rapporti tra persone e sessuali soddisfacenti ed all' inseguimento di più vaste preoccupazioni per le generazioni di futuro e della società (Erikson, 1963; Vaillant, 1977). Tuttavia, queste pietre e le teorie inerenti allo sviluppo che le sostengono, sono state criticate come riflettere le norme dei maschi europei piuttosto che delle donne e di altre culture.

Caratteristiche Di Personalità

La salute mentale e la malattia mentale possono essere viste come il prodotto di varie caratteristiche di personalità, dei modelli di comportamento e di altre caratteristiche che hanno radici nelle esperienze o nella biologia anteriori di vita degli individui.

Tabella 4-1. Prevalenza di un anno di valutazione migliore basata su
ECV e su NCS, età 18-54

*I numeri tra parentesi indicano la prevalenza dei disturbi senza
alcuna comorbidità. Questi tassi sono stati calcolati usando i dati di
NCS per GAD e PTSD ed i dati di ECA per OCD. I tassi non sono stati
usati nel calcolo di alcuni disordini di ansia e totali di disordine per le colonne di NCS e di ECA.Non duplicati GAD ed i tassi di PTSD sono stati aggiunti al totale di valutazione migliore per tutto il disordine di ansia (3,3%) e qualunque disordine
(1,5%).
svilupparsi di **In migliore-valuta i tassi di un anno di prevalenza
dai due studi, una procedura conservatrice è stato seguito che
precedentemente era stata seguita in un' analisi scientifica
indipendente che confronta questi due insiemi di dati (Andrews, 1995).
Per tutto il disordine di umore e qualunque disordine di ansia, la
valutazione più bassa delle due indagini è stata selezionata, che
per questi dati era il ECA. I tassi di valutazione migliori per i
diversi disordini di ansia e di umore allora sono stati scelti dal ECA
soltanto, per effettuare i rapporti fra i diversi disordini. Per
altri disordini che non sono stati coperti in entrambe le indagini, la
valutazione disponibile è stata usata.
Chiave alle abbreviazioni: Eca, Bacino Di Raccolta Epidemiologico;
Ncs, Studio Nazionale Di Comorbidity; GAD, disordine generalizzato di
ansia; OCD, disordine obsessive-obsessive-compulsive; PTSD,
disordine alberino-traumatico di sforzo; MD, depressione principale;
Asp, disordine antisocial di personalità.
Fonte: D. Regier, W. Narrow, & D. Rae, comunicazione personale, 1999

Le caratteristiche di personalità si pensa possano contribuire agli effetti benefici o nocivi sulla salute mentale durante l' età adulta. Anche in questo caso, tuttavia, può esserci insufficiente attenzione al genere ed alla cultura.(Mischel & Shoda, 1968). Con questo avvertimento in mente, segue un breve
sommario delle caratteristiche sane e disadattative.

Autostima

Autostima si riferisce ad un insieme di autoconvincimenti circa i propri valori, la competenza e le capacità confrontate ad altri (Vaughan & Oldham, 1997). Autostima inoltre è stata concettualizzata come abilità dell' individuo di affrancarsi dalle avversità. Il benessere è associato spesso con la disponibilità a raffigurarsi realistiche prospettive positive (Alloy & Abramson, 1988). La prospettiva opposta è caratterizzata da pessimismo, dalla demoralizzazione, o dai sintomi secondari di ansia e della depressione. Una funzione correlata all'autostima ha polarizzato moltaattenzione di ricerca: auto-efficacia (Bandura, 1977).

L' auto-efficacia è definita come una caratteristica dell'individuo a fare fronte indipendentemente alle avversità, o ad ottenere l' assistenza da altre persone compatibili. l' Auto-efficacia è un componente importante della crescita personale conosciuta come la resilienza (cioè, la capacità di sostenere e sormontare le avversità). Altri componenti della resilienza includono la soluzione dei problemi e di
intelligenza, anche se la resilienza inoltre è facilitata se si ha supporto sociale sufficiente (Beardslee & Vaillant, 1997).

Nevroticità

La nevroticità è una costruzione che si riferisce ad un vasto modello della reattività psicologica, e psicofisiologica (Eysenck & Eysenck, 1975). L' opposto della nevroticità è stabilità o equilibrio, che sono componenti importanti di salute mentale. Un livello significativo di  nevroticità è associato con una distorsione nel riconoscere ciò che è pericoloso o nocivo, o con difficoltà a risolvere le oggettive tribolazioni normali della realtà e con la tendenza a rispondere con la preoccupazione, l' ansia anticipata, l' emozionalità non coerente con la realtà oggettiva, il pessimismo ed il malcontento. La nevroticità è associata con un rischio più grande di insorgenza depressiva e disordini di ansia (Clark ed altri, 1994).

La nevroticità può anche essere collegata ad uno stile cognitivo particolare di errata attribuzione alla realtà oggettiva, in cui i trascorsi personali sono percepiti ingigantiti e più difficili da cambiare (Alloy ed altri, 1984). Per esempio, questo stile di attribuzione è compreso dai pessimisti che vedono ogni battuta d'arresto o sventura come se dovesse durare per sempre, insidiando tutto e definita come un loro difetto o colpa (Seligman, 1991). La nevroticità inoltre è associata con  atteggiamenti più rigidi o distorti e un sistema di cultura e convinzioni critici rispetto alla competenza di ciascuno (Beck, 1976).

Evitamento

L' evitamento si riferisce alla esagerata tendenza a ritirarsi dalle situazioni della normale realtà ed a interpretare le normali sfide personali come minacce.
Ciò è la condizione del comportamento che accompagna spesso l' afflizione di qualcuno che abbia un livello elevato di nevroticità ed auto-stima bassa (di Vaughan & di Oldham, 1997). Collegato strettamente alle caratteristiche inibizione del comportamento o introversione, la caratteristica dell' evitare sembra di essere ereditata parzialmente ed è associata con timidezza, ansia e disordini depressivi, sia nell' infanzia che nell' adulto, come pure lo sviluppo successivo dei disordini di abuso di sostanze (Vaughan & Oldham, 1997; Kagan ed altri, 1988). La gente con  bassi livelli di evitamento, è descritta come estroversa e in salute ed è caratterizzata tramite i comportamenti sicuri, spensierati, o estroversi.

Impulsività

Impulsività è una caratteristica che è associata con la modulazione difficile delle emozioni, particolarmente rabbia, difficoltà che fanno ritardare la soddisfazione e ricerca della novità. C' è una certa continuità inerente allo sviluppo fra i livelli elevati dell' impulsività nell' infanzia e parecchi disturbi mentali dell' adulto, compreso disordine di iperattività di deficit di attenzione, disordine bipolare e disordini di abuso di sostanze (Svrakic ed altri, 1993; Rothbart & Ahadi, 1994). Impulsività inoltre è
associato con abuso fisico (entrambi come vittima e, successivamente, come persecutore) e caratteristiche antisociali di personalità (Vaughan & Oldham, 1997).

Sociopatia

Questo insieme di caratteristiche e di comportamenti si riferisce alla predisposizione ad accompagnarsi e ad agire da disonesti, violenti, sleali e ad attuare comportamenti pericolosi per avvantaggiarsi occasionalmente, in un estremo egoismo negativo. L' opposto di sociopatia può riferirsi a lealtà e scrupolosità. Nella relativa forma completa, sociopatia si riferisce a come disordine antisociale di personalità (DSM-IV). Sociopatia è caratterizzato da una tendenza e capacità di
ignorare le leggi e le regole, da difficoltà a relazionarsi all'interno dei rapporti empatici ed intimi, da bassa interiorizzazione dei campioni morali (cioè, una coscienza o un superego più debole) e da un' insensibilità ai bisogni e diritti di altri. La maggior parte della gente in sociopatia spesso ha problemi di aggressività ed è un disturbo psicologico molto presente fra le popolazioni criminali.

Anche se connesso non invariabilmente con la criminalità, sociopatia è associato con comportamento problematico, non etico nè morale, discutibile nel posto di lavoro ed all'interno dei sistemi sociali.
Sociopatia contrassegnato è molto più comune fra gli uomini che le donne, anche se parecchi altri disordini (disordini di personalità borderline e disordine istrionico e  di somatizzazione) sono molto rappresentati fra le donne all'interno delle stesse famiglie (Widiger & Costa, 1994).

Ricapitolando, le varie caratteristiche e i modelli del comportamento che rappresentano la salute mentale forte, naturalmente, non vengono dal nulla: si sviluppano in un contesto sociale e sostengono la capacità delle persone di maneggiare avversità psicologiche e sociali e l' esposizione alle vicende personali stressanti. Ancora, come rivisto in altri documenti ed articoli, il trauma severo o ripetuto durante la gioventù può avere effetti sia sullo sviluppo neurobiologico che psicologico, alterando i modelli di comportamento di risposta allo stress, sia nel giovane che nell' adulto. Forse la prova documentata migliore di tali effetti duraturi è stata indicata in adulti giovani che hanno subìto l' abuso sessuale o fisico severo nell' infanzia. Questi individui avvertono un rischio notevolmente aumentato di umore, di ansia e di disordini di personalità durante vita dell' adulto.