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Descrizione
sintetica delle procedure di cura, dei più diffusi Disturbi
d'Ansia, trattati nello Studio PSIMED
- le
descrizioni fornite, inclusa l'indicazione della durata media
della psicoterapia negli specifici casi, sono indicazioni
generali e non possono tenere conto delle moltissimi variabili
individuali e personali -
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Cura dei disturbi di:
-
ANSIA GENERALIZZATA
(senza depressione)
-
ANSIA
SOCIALE
e
FOBIA SOCIALE
-
ANSIA RELAZIONALE
(quando si esprime in
occasione della vita sociale, incontri nuovi, esami, ecc.)
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I passi
della terapia, per i disturbi d'ansia generalizzata, sociale e
relazionale, sono:
- Definizione
e analisi dei sintomi e del disturbo specifico per la
data persona.
- Anamnesi
storica e familiare (si individuano gli elementi
causali che risalgono al passato della persona).
- Questa fase richiede
circa 3 sedute di psicoterapia. In questa
fase, se il paziente dà il consenso, si effettua anche una
visita con uno degli specialisti dello studio, diversi dallo
psicoterapeuta (il neurologo o lo psichiatra).
- Con specifiche
tecniche iniziali, consentire alla persona di diventare
consapevole di come certi suoi automatici sistemi di
pensiero e interpretazione, provocano i sintomi d'ansia,
spesso in forma di
"pensiero previsionale". Occorrono circa 2
sedute di psicoterapia.
- A questo punto si
possono cominciare ad applicare i metodi e le procedure di
cura per risolvere i disturbi d'ansia. I metodi e le
procedure di cura, più frequentemente usati, sono:
-
tecniche di
psicoterapia cognitiva della serie RET (Rational-Emotive
Therapy), con prevalenza d'uso dei metodi RSA (Rational
Self-Analysis) e DIB (Disputing Irrational Beliefs). Lo
psicoterapeuta insegna al paziente cosa/come applicare su di
sè queste tecniche, con riferimento alla metodologia
originale di Albert Ellis. Nel corso di circa 4 sedute
di psicoterapia in genere il paziente ottiene già,
grazie a questo metodo, un decremento dell'ansia di circa il
30/40% rispetto all'intensità dei sintomi che accusava
all'ingresso in psicoterapia.
-
in alcuni casi, prescrizione e somministrazione di
psicofarmaci, quali alprazolam (alcune volte in
combinazione con venlafaxina o paroxetina), a seguito della
valutazione di uno dei nostri specialisti (neurologo o
psichiatra), se ha precedentemente visitato il paziente.
-
tecniche di psicoterapia transazionale e/o psicoterapia
gestaltica: applicazione in seduta della
confrontazione frontale (2 sedie contrapposte), dove lo
psicoterapeuta aiuta il paziente a "spurgare", "proiettare
fuori di sè", le consapevolezze che ha imparato a conseguire
nelle sedute precedenti. Questa fase richiede di solito
circa 3 sedute di psicoterapia.
-
tecniche di analisi transazionale e gestaltiche: lo
psicoterapeuta può usare diversi modi, uno dei quali si
fonda sull'alleanza e la fiducia che intanto il paziente ha
conquistato nei confronti dello psicoterapeuta. Si adopera
allora una tecnica (3 sedie: due occupate dal paziente e il
terapeuta e una terza vuota), nella quale il paziente avrà
un potente guadagno di liberazione e crescita di
assertività, "collocando" sulla sedia vuota chi o ciò per
lui/lei è necessario, a secondo la propria storia personale.
Questa fase richiede di solito altre 3 sedute di
psicoterapia.
-
tecniche di analisi transazionale: con procedure
analitiche specifiche + tecniche di rilassamento + tecniche
ipnotiche (quando necessario), il paziente può adesso
approfondire l'analisi del Se' (analisi dei "giochi
psicologici" e del proprio "copione di vita"), imparando a
conoscere ea dominare, in parte, il proprio sistema
inconscio. Questa fase richiede mediamente 5 sedute di
psicoterapia.
-
tecniche di psicoterapia cognitiva-comportamentale:
lo psicoterapeuta assegna al paziente degli "homeworks"
(compiti a casa) e insegna al paziente i modi per diventare
potente nell'apprendimento di nuovi comportamenti. Si
applicano alcune tecniche di desensibilizzazione dell'ansia
residua. Questa fase richiede mediamente 5 sedute di
psicoterapia.
La durata media
dell'intero ciclo di psicoterapia, per la cura dei
disturbi d'ansia generalizzata, sociale e relazionale, è di
25 sedute di psicoterapia.
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Cura dei disturbi di:
-
ANSIA
COLLEGATA A FOBIA SPECIFICA
- Nota:
per vedere i dettagli dei sintomi di questa forma di ansia,
clicca sul nome e vedrai la descrizione sintetica o
dettagliata.
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I passi
della terapia per il disturbo d'ansia collegato a fobie
specifiche, sono:
- Analisi
accurata della correlazione fra: situazione - oggetto
del quale si sente la fobia - comportamenti di evitamento,
da parte del paziente. Occorrono circa 2 sedute di
psicoterapia. In questa fase, se il paziente dà il
consenso, si effettua anche una visita con uno degli
specialisti dello studio, diversi dallo psicoterapeuta (il
neurologo o lo psichiatra).
- Inizio
dell'applicazione delle tecniche e delle procedure
terapeutiche specifiche per le fobie e l'ansia collegata
alle fobie. I metodi e le procedure di cura, più
frequentemente usati, sono:
-
addestramento alle tecniche di rilassamento psico-somatico
-
in alcuni casi, prescrizione e somministrazione di
psicofarmaci, quali alprazolam (alcune volte in
combinazione con venlafaxina o paroxetina), a seguito della
valutazione di uno dei nostri specialisti (neurologo o
psichiatra), se ha precedentemente visitato il paziente.
-
applicazione di tecniche di psicoterapia cognitiva abbinate
a modalità RET (in assetto covert), quali la tecnica
REI (Rational-Emotive Imagery). Lo psicoterapeuta addestra e
accompagna il paziente in assetto "covert", alla
rappresentazione in studio, della situazione fobica. Analisi
e consapevolezza degli stili cognitivi adoperati per la
propria rappresentazione della realtà. Analisi delle
correlazioni causa-effetto fra pensiero e risposta
ansiosa-fobica. Occorrono circa 6 sedute di
psicoterapia.
- inizio
della fase della psicoterapia comportamentale:
desensibilizzazione semplice e sistematica; flooding in
covert e/o oggettuale; ecc. Occorrono circa 4 sedute
di psicoterapia.
-
tecniche di psicoterapia analitica transazionale, per
consolidare e concludere la terapia: il paziente viene
aiutato a divenire consapevole del "significato simbolico"
della fobia; viene aiutato a divenire assertivo, per mezzo
delle tecniche specifiche AT adatte per questo; viene
aiutato a saper "sostituire" la fobia con nuovi
comportamenti decisionali. Occorrono mediamente 8/10
sedute di psicoterapia.
La durata media
dell'intero ciclo di psicoterapia, per la cura dei
disturbi d'ansia generalizzata, sociale e relazionale, è di
22 sedute di psicoterapia.
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Cura dei disturbi di:
-
ANSIA
collegata a
PANICO
-
DISTURBO DI PANICO
(con Agorafobia)
-
AGORAFOBIA
(senza Panico)
- Nota:
per vedere i dettagli dei sintomi di ciascuno di queste
forme di ansia, clicca sui loro nomi e vedrai la
descrizione sintetica o dettagliata.
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I passi
della terapia per il disturbo d'ansia collegato a Panico e ad
Agorafobia, sono:
- Analisi
accurata della situazione familiare e di appartenenza del
paziente. In questa fase, se il paziente dà il
consenso, si effettua anche una visita con uno degli
specialisti dello studio, diversi dallo psicoterapeuta (il
neurologo o lo psichiatra).
- Lo psicoterapeuta
informa il paziente che potrebbe essere utile convocare le
persone a lui/lei vicine, per spiegare elementi del
panico/agorafobia: spesso, infatti, questi disturbi
risultano molto ostici e incomprensibili alle persone e
nella terapia, a volte, serve la collaborazione di alcune
persone prossime al paziente.
- Inizio
dell'applicazione delle tecniche e delle procedure
terapeutiche specifiche per il disturbo di panico e/o
l'agorafobia e l'ansia collegata. I metodi e le procedure di
cura, più frequentemente usati, sono:
-
tecniche di terapia
cognitivo-comportamentale: lo psicoterapeuta
avvia il paziente ai metodi di "monitoraggio continuo del
panico"; tecniche di "ristrutturazione cognitiva
focalizzata".
-
tecniche di
rilassamento psico-somatico e addestramento
al riconoscimento delle somatizzazioni; rieducazione della
respirazione
-
prescrizione e
somministrazione degli adeguati psicofarmaci:
la cura del panico e dell'agorafobia, spesso richiede la
combinazione integrata fra psicoterapia e psicofarmaci
-
psicoterapia
analitica transazionale: vengono dedicate
alcune sedute analitiche, per consentire al paziente di
acquisire la consapevolezza dei paradossali "vantaggi
secondari" della sindrome panico/agorafobia; questa
consapevolezza è spesso necessaria per prevenire le ricadute
-
psicoterapia in
gruppo: spesso le persone affette da
panico/agorafobia, giovano della psicoterapia in gruppo, per
guarire definitivamente dalla loro patologia.
La durata dell'intero
ciclo di psicoterapia è, nel caso di panico e agorafobia, molto
variabile da soggetto a soggetto.
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Cura dei disturbi di:
-
ANSIA
collegata a
OSSESSIONI
e
COMPULSIONI
-
DISTURBO OSSESSIVO-COMPULSIVO
-
Nota:
per vedere i dettagli dei sintomi di ciascuno di queste
forme di ansia, clicca sui loro nomi e vedrai la
descrizione sintetica o dettagliata.
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I passi
della terapia per il disturbo d'ansia collegato a Ossessioni e
Compulsioni, sono:
- Analisi
accurata della costellazione ossessiva e/o compulsiva del
paziente: il paziente viene addestrato a compilare un
"diario comportamentale", più un "diario dei rituali";
quando la sindrome è resa invasiva a causa di forti
implicazioni del "dubbio" e della "incertezza", alla persona
vengono fornite specifiche tecniche di intervento.
- Contestualmente
il paziente viene visitato anche da uno dei nostri
specialisti - neurologo o psichiatra - per l'anamnesi
medica da abbinare a quella psicodiagnostica.
- Si fanno poche
sedute di
psicoterapia iniziale per stabilire, fra paziente
e psicoterapeuta, le migliori modalità: cioè quelle che sono
più sintoniche con le "necessità" del paziente di
evitare qualcosa
o di preferire qualcosa altro, a secondo l'ansia
che certe situazioni possono provocargli, a causa delle sue
ossessioni. Lo psicoterapeuta nella fase iniziale terrà in
gran conto la sensibilità di questo tipo di paziente.
- Inizio
dell'applicazione delle tecniche e delle procedure
terapeutiche specifiche per il disturbo ossessivo-compulsivo
e l'ansia collegata. I metodi e le procedure di cura, più
frequentemente usati, sono:
-
psicoterapia
comportamentale: di solito si inizia con la
psicoterapia comportamentale, per verificare la resistenza
dei sintomi alle tecniche che tendono alla riduzione dei
comportamenti compulsivi e delle idee ossessive collegate
(tecniche di mantenimento/attacco ai rituali; tecniche di
immissione di nuovi comportamenti neutralizzanti; tecniche
di gestione degli impulsi ossessivi; tecniche specifiche
elaborate nella nostra esperienza clinica, applicate ai
comportamenti superstiziosi, perfezionisti, ripetitivi
dell'ordine e della pulizia ossessiva.
-
psicoterapia
cognitivo-comportamentale: in questa sindrome
l'esperienza clinica ha favorito la "desensibilizzazione
sistematica", il "flooding" e il "modeling"; le tecniche
cognitive applicate riguardano specialmente il repertorio
relativo alla "prevenzione della risposta", aiutando la
persona ad acquisire progressivamente sempre più potere
decisionale e diminuendo il penoso "sentirsi obbligato a
fare".
-
psicoterapia
cognitiva: vengono fornite al paziente
modelli tecnici che progressivamente lo aiutano a sapere
"arrestare il pensiero" e a farlo "ripartire", con la
propria volontà; con altre tecniche cognitive e
analitiche transazionali combinate, lo aiutiamo a imparare a
"ritardare progressivamente la risposta comportamentale
dovuta al comando ossessivo"; a volte applichiamo le
tecniche "blow-up".
-
psicoterapia
analitica: accompagniamo il paziente a sapere
decidere rituali obbligati e paradossali, man mano che con
l'analisi comprende il significato dei suoi sintomi.
-
prescrizione e
somministrazione degli adeguati psicofarmaci:
la cura del disturbo ossessivo-compulsivo, molto spesso, se
non sempre, richiede la combinazione integrata fra
psicoterapia e psicofarmaci
La durata dell'intero
ciclo di psicoterapia è, nel caso del disturbo
ossessivo-compulsivo, molto variabile da soggetto a soggetto.
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§
Il disturbo d'
Ansia Generalizzato
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I disturbi di ansia sono i più comuni, o i più frequenti fra i diversi
disagi psicologici.
Comprendono un gruppo di manifestazioni che includono l' ansia estrema o patologica, così come la depressione dell' umore e/o la
facile impressionabilità. L' ansia, che può essere intesa come la controparte patologica del timore normale, è
caratterizzata dalla disorganizzazione dell' umore, così come del pensare, del
comportarsi e dell' attività fisiologica. |
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Tipi di disordini di ansia |
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I disordini di ansia includono il
disturbo di panico (con e senza una
storia di agorafobia), l' agorafobia (con e senza una storia di disordine di panico), il
disturbo generalizzato di ansia, la fobia
specifica, la fobia sociale, il disturbo ossessivo e ossessivo-compulsivo, il
disturbo acuto da stress ed il disturbo post-traumatico da stress (DSM-IV).
In più, vi sono disturbi di adattamento con le caratteristiche ansiose,
disturbi di ansia dovuti a circostanze mediche generali, disturbi di ansia
indotti da sostanze e la categoria residua di disordine di ansia non specificata con un quadro sintomatico preciso
(DSM-IV).
I disturbi di ansia sono ubiquitari attraverso le culture umane (Regier ed altri, 1993; Kessler ed altri, 1994; Weissman ed altri, 1997). Negli Stati Uniti,
la prevalenza, in un anno, per tutti i disordini di ansia fra le età 18- 54 degli adulti eccede del 16 per cento (tabella 4-1) e vi è
sovrapposizione o comorbidità significativa con i disturbi dell' umore ed i disordini di abuso di sostanza
(Regier ed altri, 1990; Goldberg &Lecrubier, 1995; Magee ed altri, 1996). Il decorso longitudinale di
questi disordini è caratterizzato dalle età relativamente giovani nel momento dell'
insorgenza, la cronicità, le ricadute o episodi ricorrenti della malattia e periodi di inabilità
(Keller & Hanks, 1994; Gorman &Coplan, 1996; Liebowitz, 1997; Marcus ed altri, 1997). Anche se
pochi studi psicologici di analisi sui suicidi dell' adulto hanno incluso un'attenzione focale sugli stati di comorbidità
(Conwell & Brent, 1995), è
probabile che il tasso di ansia in comorbidità nel suicida sia sottovalutato. Il disturbo di panico e l' agorafobia, specialmente,
sono associati con aumenti di rischio di tentato suicidio (Hornig &MNALLY, 1995; Association Psichiatrica Americana, 1998).
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Considerato come una
categoria
residua fino a qualche anno fa, il Disturbo
d'Ansia Generalizzato (GAD) è entrato a pieno titolo
tra le patologie psichiatriche solo recentemente ed è caratterizzato dalla
presenza di ansia persistente ad andamento cronico.
L'
attesa
apprensiva (tensione psichica, preoccupazione) con anticipazione pessimistica di
eventi disastrosi per sé o per i propri familiari rappresenta il sintomo
cardine del disturbo, a cui si accompagnano segni di tensione fisica,
iperattività neurovegetativa e disturbi cognitivi come scarsa concentrazione
e facile distraibilità.
I pazienti affetti da questo disturbo appaiono
cronicamente ansiosi ed apprensivi, versano in uno stato di eccessiva preoccupazione
per le circostanze quotidiane che comporta una condizione di allarme ed ipervigilanza tale da rendere la vita "impossibile":
«Non posso più
accendere il televisore, si sentono tante brutte notizie, ho la sensazione che
possano capitare anche a me. Mi riesce difficile anche uscire, devo fare uno
sforzo notevole per non pensare a mio figlio che è a scuola, potrebbe succedergli qualcosa; sono terrorizzata ogni qualvolta sento la sirena di
un'ambulanza, penso che possa essere successo qualcosa di terribile ad un mio
familiare».
Il GAD è un disturbo di comune osservazione (le
stime per la prevalenza ad un anno variano dal 3 all'8%), soprattutto nella
medicina generale; è il disturbo che più frequentemente si associa ad un altro
disturbo psicologico (è di particolare rilievo la comorbidità con i
disturbi dell'umore) e solo un terzo dei pazienti con GAD si rivolge allo
specialista psicoterapeuta. La componente somatica del disturbo motiva infatti i pazienti a
consultare il proprio medico di famiglia, l'internista, il cardiologo, lo
pneumologo, il gastroenterologo, e solo in ultima istanza lo specialista dei
disturbi psicologici.
Risultano tuttavia relativamente pochi i pazienti che accettano la diagnosi di GAD ed un trattamento appropriato; è più frequente la ricerca di ulteriori e
sempre più numerosi consulti specialistici con frequente ricorso a strutture
sanitarie, nella "speranza" di scoprire una ordinaria malattia che spieghi i
suoi sintomi, pur di non dovere ammettere di stare soffrendo di un disturbo
psicologico.
L'
età di esordio, indicata nella
fanciullezza e nell'adolescenza, è tuttavia difficile da definire con
esattezza in quanto la maggior parte dei pazienti ha la sensazione di "essere
stato sempre ansioso", riconoscendosi una parti colare struttura di
personalità; non è comunque infrequente l'esordio dopo i 20 anni. Circa il
60% di coloro che soffrono di GAD sono donne.
Il decorso appare tendenzialmente cronico, con
andamento fluttuante e fasi alterne di riacutizzazione, soprattutto in
concomitanza con eventi stressanti.
Per poter fare
diagnosi di GAD il DSM-IV ha
proposto alcuni criteri, che possiamo così riassumere:
1. Presenza
di ansia e preoccupazione eccessiva (attesa apprensiva), per almeno sei
mesi consecutivi, riguardo ad una quantità di eventi o di attività (come prestazioni lavorative o scolastiche). Il paziente è
incapace di
controllare tale preoccupazione e l'insieme dei sintomi causa un disagio
clinicamente significativo con compromissione della funzionalità sociale,
lavorativa, familiare, individuale.
2. All'ansia
e alla preoccupazione sono associati almeno tre dei seguenti sintomi (nei
bambini ne è sufficiente uno):
• irrequietezza, o sentirsi tesi e con i
nervi a fior di pelle;
• facile
affaticabilità;
• difficoltà a concentrarsi o vuoti di memoria;
• irritabilità;
• tensione muscolare;
• alterazioni del sonno (difficoltà ad addormentarsi o a mantenere il sonno, o sonno inquieto e
insoddisfacente).
Per
I'ICD-IO, che definisce il disturbo come
Sindrome Ansiosa Generalizzata, i sintomi associati sono descritti più
dettagliatamente (Tabella 2 ), e per la diagnosi ne sono sufficienti
quattro, di cui uno deve rientrare nei primi quattro. Questa precisazione
conferma la eterogeneità dei quadri clinici con cui il GAD può manifestarsi
e la possibilità che lo stesso possa presentarsi in modo diverso nel corso
della vita di un soggetto.
Il momento della diagnosi deve quindi considerare
tali variabili e deve essere attento a differenziare il GAD da altre patologie;
inoltre, è importante sottolineare ancora una volta la possibilità che al
disturbo si associno frequentemente altri quadri clinici il cui riconoscimento
consente un trattamento adeguato.
La diagnosi
differenziale comprende tutte
le condizioni mediche che possono causare ansia. La richiesta di indagini
clinico-strumentali (in particolare esami ematochimici generali, comprensivi
di test per la funzionalità tiroidea ed un ECG) oltre che aiutare il clinico
nella definizione diagnostica, rappresentano elementi rassicuranti per il
paziente, soprattutto nella fase iniziale del disturbo. L' intossicazione da
caffeina, per l'elevato consumo di questa sostanza attraverso vari prodotti
alimentari (caffè, tè, cola, cacao, cioccolato), va sempre considerata.
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Inoltre, poiché il GAD è frequentemente associato
a quadri depressivi, l'esame clinico deve essere particolarmente attento
all'individuazione di tali aspetti. In questi pazienti un umore triste, un
vissuto di scoraggiamento (demoralizzazione) e di impotenza è quasi
sempre presente, è legato alla sofferenza psicologica che il GAD comporta e
migliora con la remissione dei sintomi
ansiosi. La pre senza invece di un vero quadro depressivo, che ha certamente
un impatto negativo sulla prognosi, comporta l'adozione di misure terapeutiche
specifiche.
Un particolare stato d'ansietà e di
preoccupazione, soprattutto con polarizzazione sulle problematiche della vita quotidiana, può essere indicativo di una condizione iniziale di
deterioramento cognitivo. Il soggetto anziano può infatti reagire con ansia ai
primi segnali di deficit cognitivo in quanto, riscoprendosi meno efficiente e
attento, è portato a utilizzare meccanismi compensativi, come l'eccessiva
scrupolosità e il ricontrollare più volte quanto realizzato per paura di aver
sbagliato. Ciò determina una sensazione di incertezza, anche per compiti
banali, con incremento dell'ansia. E' vero anche il contrario: l'ansia,
diminuendo la capacità attentiva, può determinare la sensazione di avere
"dei vuoti di memoria". L' anamnesi negativa per precedenti episodi
ansiosi, l'esordio tardivo dei disturbi, l'assenza di eventi stressanti, la
presenza di una buona struttura di personalità, depone per un quadro organico e
indirizza il clinico verso la richiesta di esami specifici (TAC encefalo, RMN,
test neuropsicologici).
Infine, l'intima relazione del GAD con
alcune caratteristiche di personalità (insicurezza, scarsa autostima, docilità,
labilità emotiva, rigidità ... ) pone alcuni interrogativi che ci portano a
riflettere su alcune modalità comportamentali (Tabella 3) di frequente
osservazione che possono esprimere uno stato d'ansia latente il cui riconoscimento può aiutare a migliorare lo stile di vita di questi soggetti.
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Tratto dai lavori del Prof.
Ferdinando Pellegrino in ed. Ariete Salute, 1999, Milano, Collana di psichiatria
per il medico di medicina generale. |
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