Descrizione sintetica delle procedure di cura, dei più diffusi Disturbi d'Ansia, trattati nello Studio PSIMED

- le descrizioni fornite, inclusa l'indicazione della durata media della psicoterapia negli specifici casi, sono indicazioni generali e non possono tenere conto delle moltissimi variabili individuali e personali -

1.   ANSIA GENERALIZZATA (senza depressione)

2.   ANSIA SOCIALE e FOBIA SOCIALE

3.   ANSIA RELAZIONALE  (quando si esprime in occasione della vita sociale, incontri nuovi, esami, ecc.)

• Nota: per vedere i dettagli dei sintomi di ciascuno di queste forme di ansia, clicca  sui loro nomi e vedrai la descrizione sintetica o dettagliata.

I passi della terapia, per i disturbi d'ansia generalizzata, sociale e relazionale, sono:

•  Definizione e analisi dei sintomi e del disturbo specifico per la data persona.
•  Anamnesi storica e familiare (si individuano gli elementi causali che risalgono al passato della persona).
•  Questa fase richiede circa 3 sedute di psicoterapia. In questa fase, se il paziente dà il consenso, si effettua anche una visita con uno degli specialisti dello studio, diversi dallo psicoterapeuta (il neurologo o lo psichiatra).
•  Con specifiche tecniche iniziali, consentire alla persona di diventare consapevole di come certi suoi automatici sistemi di pensiero e interpretazione, provocano i sintomi d'ansia, spesso in forma di "pensiero previsionale". Occorrono circa 2 sedute di psicoterapia.
•  A questo punto si possono cominciare ad applicare i metodi e le procedure di cura per risolvere i disturbi d'ansia. I metodi e le procedure di cura, più frequentemente usati, sono:

1. tecniche di psicoterapia cognitiva della serie RET (Rational-Emotive Therapy), con prevalenza d'uso dei metodi RSA (Rational Self-Analysis) e DIB (Disputing Irrational Beliefs). Lo psicoterapeuta insegna al paziente cosa/come applicare su di sè queste tecniche, con riferimento alla metodologia originale di Albert Ellis. Nel corso di circa 4 sedute di psicoterapia in genere il paziente ottiene già, grazie a questo metodo, un decremento dell'ansia di circa il 30/40% rispetto all'intensità dei sintomi che accusava all'ingresso in psicoterapia.
2. in alcuni casi, prescrizione e somministrazione di psicofarmaci, quali alprazolam (alcune volte in combinazione con venlafaxina o paroxetina), a seguito della valutazione di uno dei nostri specialisti (neurologo o psichiatra), se ha precedentemente visitato il paziente.
3. tecniche di psicoterapia transazionale e/o psicoterapia gestaltica: applicazione in seduta della confrontazione frontale (2 sedie contrapposte), dove lo psicoterapeuta aiuta il paziente a "spurgare", "proiettare fuori di sè", le consapevolezze che ha imparato a conseguire nelle sedute precedenti. Questa fase richiede di solito circa 3 sedute di psicoterapia.
4. tecniche di analisi transazionale e gestaltiche: lo psicoterapeuta può usare diversi modi, uno dei quali si fonda sull'alleanza e la fiducia che intanto il paziente ha conquistato nei confronti dello psicoterapeuta. Si adopera allora una tecnica (3 sedie: due occupate dal paziente e il terapeuta e una terza vuota), nella quale il paziente avrà un potente guadagno di liberazione e crescita di assertività, "collocando" sulla sedia vuota chi o ciò per lui/lei è necessario, a secondo la propria storia personale. Questa fase richiede di solito altre 3 sedute di psicoterapia.
5. tecniche di analisi transazionale: con procedure analitiche specifiche + tecniche di rilassamento + tecniche ipnotiche (quando necessario), il paziente può adesso approfondire l'analisi del Se' (analisi dei "giochi psicologici" e del proprio "copione di vita"), imparando a conoscere ea dominare, in parte, il proprio sistema inconscio. Questa fase richiede mediamente 5 sedute di psicoterapia.
6. tecniche di psicoterapia cognitiva-comportamentale: lo psicoterapeuta assegna al paziente degli "homeworks" (compiti a casa) e insegna al paziente i modi per diventare potente nell'apprendimento di nuovi comportamenti. Si applicano alcune tecniche di desensibilizzazione dell'ansia residua. Questa fase richiede mediamente 5 sedute di psicoterapia.

La durata media dell'intero ciclo di psicoterapia, per la cura dei disturbi d'ansia generalizzata, sociale e relazionale, è di 25 sedute di psicoterapia.

1. ANSIA COLLEGATA A FOBIA SPECIFICA

•  Nota: per vedere i dettagli dei sintomi di questa forma di ansia, clicca  sul nome e vedrai la descrizione sintetica o dettagliata.

I passi della terapia per il disturbo d'ansia collegato a fobie specifiche, sono:

•  Analisi accurata della correlazione fra: situazione - oggetto del quale si sente la fobia - comportamenti di evitamento, da parte del paziente. Occorrono circa 2 sedute di psicoterapia. In questa fase, se il paziente dà il consenso, si effettua anche una visita con uno degli specialisti dello studio, diversi dallo psicoterapeuta (il neurologo o lo psichiatra).
•  Inizio dell'applicazione delle tecniche e delle procedure terapeutiche specifiche per le fobie e l'ansia collegata alle fobie. I metodi e le procedure di cura, più frequentemente usati, sono:

1. addestramento alle tecniche di rilassamento psico-somatico
2. in alcuni casi, prescrizione e somministrazione di psicofarmaci, quali alprazolam (alcune volte in combinazione con venlafaxina o paroxetina), a seguito della valutazione di uno dei nostri specialisti (neurologo o psichiatra), se ha precedentemente visitato il paziente.
3. applicazione di tecniche di psicoterapia cognitiva abbinate a modalità RET (in assetto covert), quali la tecnica REI (Rational-Emotive Imagery). Lo psicoterapeuta addestra e accompagna il paziente in assetto "covert", alla rappresentazione in studio, della situazione fobica. Analisi e consapevolezza degli stili cognitivi adoperati per la propria rappresentazione della realtà. Analisi delle correlazioni causa-effetto fra pensiero e risposta ansiosa-fobica. Occorrono circa 6 sedute di psicoterapia.
4.  inizio della fase della psicoterapia comportamentale: desensibilizzazione semplice e sistematica; flooding in covert e/o oggettuale; ecc. Occorrono circa 4 sedute di psicoterapia.
5. tecniche di psicoterapia analitica transazionale, per consolidare e concludere la terapia: il paziente viene aiutato a divenire consapevole del "significato simbolico" della fobia; viene aiutato a divenire assertivo, per mezzo delle tecniche specifiche AT adatte per questo; viene aiutato a saper "sostituire" la fobia con nuovi comportamenti decisionali. Occorrono mediamente 8/10 sedute di psicoterapia.

La durata media dell'intero ciclo di psicoterapia, per la cura dei disturbi d'ansia generalizzata, sociale e relazionale, è di 22 sedute di psicoterapia.

1. ANSIA collegata a PANICO
2. DISTURBO DI PANICO (con Agorafobia)
3. AGORAFOBIA (senza Panico)

•  Nota: per vedere i dettagli dei sintomi di ciascuno di queste forme di ansia, clicca  sui loro nomi e vedrai la descrizione sintetica o dettagliata.

I passi della terapia per il disturbo d'ansia collegato a Panico e ad Agorafobia, sono:

•  Analisi accurata della situazione familiare e di appartenenza del paziente. In questa fase, se il paziente dà il consenso, si effettua anche una visita con uno degli specialisti dello studio, diversi dallo psicoterapeuta (il neurologo o lo psichiatra).
•  Lo psicoterapeuta informa il paziente che potrebbe essere utile convocare le persone a lui/lei vicine, per spiegare elementi del panico/agorafobia: spesso, infatti, questi disturbi risultano molto ostici e incomprensibili alle persone e nella terapia, a volte, serve la collaborazione di alcune persone prossime al paziente.
•  Inizio dell'applicazione delle tecniche e delle procedure terapeutiche specifiche per il disturbo di panico e/o l'agorafobia e l'ansia collegata. I metodi e le procedure di cura, più frequentemente usati, sono:

1. tecniche di terapia cognitivo-comportamentale: lo psicoterapeuta avvia il paziente ai metodi di "monitoraggio continuo del panico"; tecniche di "ristrutturazione cognitiva focalizzata".
2. tecniche di rilassamento psico-somatico e addestramento al riconoscimento delle somatizzazioni; rieducazione della respirazione
3. prescrizione e somministrazione degli adeguati psicofarmaci: la cura del panico e dell'agorafobia, spesso richiede la combinazione integrata fra psicoterapia e psicofarmaci
4. psicoterapia analitica transazionale: vengono dedicate alcune sedute analitiche, per consentire al paziente di acquisire la consapevolezza dei paradossali "vantaggi secondari" della sindrome panico/agorafobia; questa consapevolezza è spesso necessaria per prevenire le ricadute
5. psicoterapia in gruppo: spesso le persone affette da panico/agorafobia, giovano della psicoterapia in gruppo, per guarire definitivamente dalla loro patologia.

La durata dell'intero ciclo di psicoterapia è, nel caso di panico e agorafobia, molto variabile da soggetto a soggetto.

1. ANSIA collegata a OSSESSIONI e COMPULSIONI
2. DISTURBO OSSESSIVO-COMPULSIVO

•  Nota: per vedere i dettagli dei sintomi di ciascuno di queste forme di ansia, clicca  sui loro nomi e vedrai la descrizione sintetica o dettagliata.

I passi della terapia per il disturbo d'ansia collegato a Ossessioni e Compulsioni, sono:

•  Analisi accurata della costellazione ossessiva e/o compulsiva del paziente: il paziente viene addestrato a compilare un "diario comportamentale", più un "diario dei rituali"; quando la sindrome è resa invasiva a causa di forti implicazioni del "dubbio" e della "incertezza", alla persona vengono fornite specifiche tecniche di intervento.
•  Contestualmente il paziente viene visitato anche da uno dei nostri specialisti - neurologo o psichiatra - per l'anamnesi medica da abbinare a quella psicodiagnostica.
•  Si fanno poche sedute di psicoterapia iniziale per stabilire, fra paziente e psicoterapeuta, le migliori modalità: cioè quelle che sono più sintoniche con le "necessità" del paziente di evitare qualcosa o di preferire qualcosa altro, a secondo l'ansia che certe situazioni possono provocargli, a causa delle sue ossessioni. Lo psicoterapeuta nella fase iniziale terrà in gran conto la sensibilità di questo tipo di paziente.
•  Inizio dell'applicazione delle tecniche e delle procedure terapeutiche specifiche per il disturbo ossessivo-compulsivo e l'ansia collegata. I metodi e le procedure di cura, più frequentemente usati, sono:

1. psicoterapia comportamentale: di solito si inizia con la psicoterapia comportamentale, per verificare la resistenza dei sintomi alle tecniche che tendono alla riduzione dei comportamenti compulsivi e delle idee ossessive collegate (tecniche di mantenimento/attacco ai rituali; tecniche di immissione di nuovi comportamenti neutralizzanti; tecniche di gestione degli impulsi ossessivi; tecniche specifiche elaborate nella nostra esperienza clinica, applicate ai comportamenti superstiziosi, perfezionisti, ripetitivi dell'ordine e della pulizia ossessiva.
2. psicoterapia cognitivo-comportamentale: in questa sindrome l'esperienza clinica ha favorito la "desensibilizzazione sistematica", il "flooding" e il "modeling"; le tecniche cognitive applicate riguardano specialmente il repertorio relativo alla "prevenzione della risposta", aiutando la persona ad acquisire progressivamente sempre più potere decisionale e diminuendo il penoso "sentirsi obbligato a fare".
3. psicoterapia cognitiva: vengono fornite al paziente modelli tecnici che progressivamente lo aiutano a sapere "arrestare il pensiero" e a farlo "ripartire", con la propria volontà;  con altre tecniche cognitive e analitiche transazionali combinate, lo aiutiamo a imparare a "ritardare progressivamente la risposta comportamentale dovuta al comando ossessivo"; a volte applichiamo le tecniche "blow-up".
4. psicoterapia analitica: accompagniamo il paziente a sapere decidere rituali obbligati e paradossali, man mano che con l'analisi comprende il significato dei suoi sintomi. 
5. prescrizione e somministrazione degli adeguati psicofarmaci: la cura del disturbo ossessivo-compulsivo, molto spesso, se non sempre, richiede la combinazione integrata fra psicoterapia e psicofarmaci

La durata dell'intero ciclo di psicoterapia è, nel caso del disturbo ossessivo-compulsivo, molto variabile da soggetto a soggetto.

Considerato come una categoria residua fino a qualche anno fa, il Disturbo d'Ansia Generalizzato (GAD) è entrato a pieno titolo tra le patologie psichiatriche solo recentemente ed è caratterizzato dalla presenza di ansia persistente ad andamento cronico. L' attesa apprensiva (tensione psichica, preoccupazione) con anticipazione pessimistica di eventi disastrosi per sé o per i propri familiari rappresenta il sintomo cardine del disturbo, a cui si accompagnano segni di tensione fisica, iperattività neurovegetativa e disturbi cognitivi come scarsa concentrazione e facile distraibilità.

I pazienti affetti da questo disturbo appaiono cronicamente ansiosi ed apprensivi, versano in uno stato di eccessiva preoccupazione per le circostanze quotidiane che comporta una condizione di allarme ed ipervigilanza tale da rendere la vita "impossibile": «Non posso più accendere il televisore, si sentono tante brutte notizie, ho la sensazione che possano capitare anche a me. Mi riesce difficile anche uscire, devo fare uno sforzo notevole per non pensare a mio figlio che è a scuola, potrebbe succedergli qualcosa; sono terrorizzata ogni qualvolta sento la sirena di un'ambulanza, penso che possa essere successo qualcosa di terribile ad un mio familiare».

Il GAD è un disturbo di comune osservazione (le stime per la prevalenza ad un anno variano dal 3 all'8%), soprattutto nella medicina generale; è il disturbo che più frequentemente si associa ad un altro disturbo psicologico (è di particolare rilievo la comorbidità con i disturbi dell'umore) e solo un terzo dei pazienti con GAD si rivolge allo specialista psicoterapeuta. La componente somatica del disturbo motiva infatti i pazienti a consultare il proprio medico di famiglia, l'internista, il cardiologo, lo pneumologo, il gastroenterologo, e solo in ultima istanza lo specialista dei disturbi psicologici. Risultano tuttavia relativamente pochi i pazienti che accettano la diagnosi di GAD ed un trattamento appropriato; è più frequente la ricerca di ulteriori e sempre più numerosi consulti specialistici con frequente ricorso a strutture sanitarie, nella "speranza" di scoprire una ordinaria malattia che spieghi i suoi sintomi, pur di non dovere ammettere di stare soffrendo di un disturbo psicologico.

L' età di esordio, indicata nella fanciullezza e nell'adolescenza, è tuttavia difficile da definire con esattezza in quanto la maggior parte dei pazienti ha la sensazione di "essere stato sempre ansioso", riconoscendosi una parti colare struttura di personalità; non è comunque infrequente l'esordio dopo i 20 anni. Circa il 60% di coloro che soffrono di GAD sono donne.

Il decorso appare tendenzialmente cronico, con andamento fluttuante e fasi alterne di riacutizzazione, soprattutto in concomitanza con eventi stressanti.

Per poter fare diagnosi di GAD il DSM-IV ha proposto alcuni criteri, che possiamo così riassumere:

1.  Presenza di ansia e preoccupazione eccessiva (attesa apprensiva), per almeno sei mesi consecutivi, riguardo ad una quantità di eventi o di attività (come prestazioni lavorative o scolastiche). Il paziente è incapace di controllare tale preoccupazione e l'insieme dei sintomi causa un disagio clinicamente significativo con compromissione della funzionalità sociale, lavorativa, familiare, individuale.

2.  All'ansia e alla preoccupazione sono associati almeno tre dei seguenti sintomi (nei bambini ne è sufficiente uno):

• irrequietezza, o sentirsi tesi e con i nervi a fior di pelle;

• facile affaticabilità;

• difficoltà a concentrarsi o vuoti di memoria;

  • irritabilità;

• tensione muscolare;

• alterazioni del sonno (difficoltà ad addormentarsi o a mantenere il sonno, o sonno inquieto e insoddisfacente).

Per I'ICD-IO, che definisce il disturbo come Sindrome Ansiosa Generalizzata, i sintomi associati sono descritti più dettagliatamente (Tabella 2 ), e per la diagnosi ne sono sufficienti quattro, di cui uno deve rientrare nei primi quattro. Questa precisazione conferma la eterogeneità dei quadri clinici con cui il GAD può manifestarsi e la possibilità che lo stesso possa presentarsi in modo diverso nel corso della vita di un soggetto.

Il momento della diagnosi deve quindi considerare tali variabili e deve essere attento a differenziare il GAD da altre patologie; inoltre, è importante sottolineare ancora una volta la possibilità che al disturbo si associno frequentemente altri quadri clinici il cui riconoscimento consente un trattamento adeguato.

La diagnosi differenziale comprende tutte le condizioni mediche che possono causare ansia. La richiesta di indagini clinico-strumentali (in particolare esami ematochimici generali, comprensivi di test per la funzionalità tiroidea ed un ECG) oltre che aiutare il clinico nella definizione diagnostica, rappresentano elementi rassicuranti per il paziente, soprattutto nella fase iniziale del disturbo. L' intossicazione da caffeina, per l'elevato consumo di questa sostanza attraverso vari prodotti alimentari (caffè, tè, cola, cacao, cioccolato), va sempre considerata.

Inoltre, poiché il GAD è frequentemente associato a quadri depressivi, l'esame clinico deve essere particolarmente attento all'individuazione di tali aspetti. In questi pazienti un umore triste, un vissuto di scoraggiamento (demoralizzazione) e di impotenza è quasi sempre presente, è legato alla sofferenza psicologica che il GAD comporta e migliora con la remissione dei sintomi ansiosi. La pre senza invece di un vero quadro depressivo, che ha certamente un impatto negativo sulla prognosi, comporta l'adozione di misure terapeutiche specifiche.

Un particolare stato d'ansietà e di preoccupazione, soprattutto con polarizzazione sulle problematiche della vita quotidiana, può essere indicativo di una condizione iniziale di deterioramento cognitivo. Il soggetto anziano può infatti reagire con ansia ai primi segnali di deficit cognitivo in quanto, riscoprendosi meno efficiente e attento, è portato a utilizzare meccanismi compensativi, come l'eccessiva scrupolosità e il ricontrollare più volte quanto realizzato per paura di aver sbagliato. Ciò determina una sensazione di incertezza, anche per compiti banali, con incremento dell'ansia. E' vero anche il contrario: l'ansia, diminuendo la capacità attentiva, può determinare la sensazione di avere "dei vuoti di memoria". L' anamnesi negativa per precedenti episodi ansiosi, l'esordio tardivo dei disturbi, l'assenza di eventi stressanti, la presenza di una buona struttura di personalità, depone per un quadro organico e indirizza il clinico verso la richiesta di esami specifici (TAC encefalo, RMN, test neuropsicologici).

Infine, l'intima relazione del GAD con alcune caratteristiche di personalità (insicurezza, scarsa autostima, docilità, labilità emotiva, rigidità ... ) pone alcuni interrogativi che ci portano a riflettere su alcune modalità comportamentali (Tabella 3) di frequente osservazione che possono esprimere uno stato d'ansia latente il cui riconoscimento può aiutare a migliorare lo stile di vita di questi soggetti.