Sommario della pagina

Descrizione

Diagnosi

Terapia

• Introduzione

• Esempio di un caso

• Analisi del caso

• Secondo caso

• Altri tre esempi di casi reali

• Personalità nei disturbi d'ansia

• Linee guida

• Diagnosi differenziale

• Dal sintomo alla diagnosi

• Ansia generalizzata

• Panico

• Esempi di panico

• Agorafobia

• Fobie

• Fobia sociale

• Disturbo ossessivo-compulsivo

• I farmaci nella terapia dell'ansia

• Terapia della persona, non del sintomo

• Terapia dei disturbi d'ansia

a) psicofarmaci

b) psicoterapia

PALERMO - Via Leonardo da Vinci, 111 - Tel. 091.6820331 - 331.2058233 - Email

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Descrizione sintetica delle nostre procedure di cura nei Disturbi d'Ansia

- le descrizioni fornite, inclusa l'indicazione della durata media della psicoterapia negli specifici casi, sono indicazioni generali e non possono tenere conto delle moltissimi variabili individuali e personali -

- Cliccare qui per accedere alla nostra "Psicoterapia Convenzionata"

1.  ANSIA GENERALIZZATA (senza depressione)

2.  ANSIA SOCIALE

3. FOBIA SOCIALE

4. ANSIA RELAZIONALE  (quando si esprime in occasione della vita sociale, incontri nuovi, esami, ecc.)

• Nota: per vedere i dettagli dei sintomi di ciascuno di queste forme di ansia, clicca  sui loro nomi e vedrai la descrizione sintetica o dettagliata.

I passi della terapia, dopo avere già effettuato il primo colloquio con lo specialista, per i disturbi d'ansia generalizzata, ansia sociale e ansia nelle relazioni, sono:

•  Definizione e analisi dei sintomi e del disturbo specifico per la data persona (si deve definire il quadro clinico della singola persona).

•  Anamnesi storica e familiare (si individuano gli elementi causali che risalgono al passato della persona).

•  Anamnesi attuale (si individuano gli elementi causali e/o scatenanti nel presente della persona).

•  Questa fase (anamnesi e diagnosi), richiede mediamente le prime 3-4 sedute di psicoterapia , successive al primo colloquio. In questa fase, in alcuni casi, se il paziente dà il consenso e se lo psicoterapeuta lo ritiene necessario, si effettua anche una visita con uno degli specialisti dello studio, diversi dallo psicoterapeuta (il neurologo o lo psichiatra).

•  Dopo le prime 4 sedute (mediamente), si procede con altre sedute, dove si applicano specifiche tecniche iniziali, che consentono alla persona di diventare consapevole di come certi suoi automatici e sub-consci sistemi di pensiero e interpretazione, provocano i sintomi d'ansia, spesso in forma di "pensiero previsionale". Per questa fase occorrono mediamente altre 2-4 sedute di psicoterapia.

•  A questo punto, conclusa la prima fase di terapia (diagnosi, anamnesi e applicazione delle tecniche iniziali), la maggior parte delle persone ha maturato un sufficiente livello di consapevolezza sul proprio disturbo e in genere è capace di controllare e ridurre la propria ansia, rispetto a prima. Quindi  si può cominciare ad applicare i metodi e le procedure di cura per risolvere i disturbi d'ansia.

• I metodi e le procedure di cura, più frequentemente usati, sono:

1. 1- tecniche di psicoterapia cognitiva della serie RET (Rational-Emotive Therapy), con prevalenza d'uso dei metodi RSA (Rational Self-Analysis) e DIB (Disputing Irrational Beliefs). Lo psicoterapeuta insegna al paziente cosa/come applicare su di sè queste tecniche. Nel corso di circa 4-6 sedute di psicoterapia in genere il paziente ottiene già, grazie a questo metodo, un decremento dell'ansia di circa il 30/40% rispetto all'intensità dei sintomi che accusava all'ingresso in psicoterapia. La stima è desunta dall'analisi del campione interno allo Studio PSIMED.

2. 2- in alcuni casi può essere necessaria la prescrizione e somministrazione di psicofarmaci, a seguito della valutazione di uno dei nostri specialisti (neurologo o psichiatra). La nostra metodologia di terapia è specialistica e integrata nella combinazione fra il trattamento psicoterapeutico e il trattamento medico: in questo modo si ha la massima probabilità di definire la migliore diagnosi psico-medica e ottenere una guarigione completa e definitiva. Per questo motivo nella nostra organizzazione clinica, lo psicoterapeuta, lo psichiatra e il neurologo operano in coordinazione. E poichè alcune volte i disturbi d'ansia possono essere causati o in comorbilità con patogenesi organiche che vedono coinvolti i sistemi endocrini (ormoni) o metabolici, nella nostra organizzazione si affianca al gruppo psicologico-psichiatrico-neurologico, anche la specialista endocrinologa.

3. 3- tecniche di psicoterapia transazionale e/o psicoterapia gestaltica: applicazione in seduta della confrontazione frontale (2 sedie contrapposte), dove lo psicoterapeuta aiuta il paziente a "spurgare", "proiettare fuori di sè", le consapevolezze che ha imparato a conseguire nelle sedute precedenti. Questa fase richiede di solito circa 3-4 sedute di psicoterapia.

4. 4- tecniche di analisi transazionale e gestaltiche: lo psicoterapeuta può usare diversi modi, uno dei quali si fonda sull'alleanza e la fiducia che intanto il paziente ha conquistato nei confronti dello psicoterapeuta. Si adopera allora una tecnica (3 sedie: due occupate dal paziente e il terapeuta e una terza vuota), nella quale il paziente avrà un potente guadagno di liberazione e crescita di assertività, "collocando" metaforicamente, sulla sedia vuota, chi o ciò per lui/lei è necessario, a secondo la propria storia personale. Questa fase richiede di solito altre 3 sedute di psicoterapia.

5. 5- tecniche di analisi transazionale: con procedure analitiche specifiche + tecniche di rilassamento + tecniche ipnotiche (quando necessario), il paziente può adesso approfondire l'analisi del Se' (analisi dei "giochi psicologici" e del proprio "copione di vita"), imparando a conoscere e a dominare, in parte, il proprio sistema inconscio. Questa fase richiede mediamente 5 sedute di psicoterapia.

6. 6- tecniche di psicoterapia cognitiva-comportamentale: lo psicoterapeuta assegna al paziente degli "homeworks" (compiti a casa) e insegna al paziente i modi per diventare potente nell'apprendimento di nuovi comportamenti. Si applicano alcune tecniche di desensibilizzazione dell'ansia residua. Questa fase richiede mediamente 5 sedute di psicoterapia.

La durata media dell'intero ciclo di psicoterapia, per la cura dei disturbi d'ansia generalizzata, sociale e relazionale, oscilla da 20 a 30 sedute di psicoterapia, da effettuare con la frequenza di una seduta alla settimana, senza interruzioni.

QUI è possibile consultare il Tariffario per la Psicoterapia presso il nostro Studio PSIMED a Palermo, Via L. da Vinci, 111 - tel. 091.6820331

Vedi anche la descrizione del disturbo

La Psicoterapia: teorie, tecniche e metodi

1. ANSIA COLLEGATA A FOBIA SPECIFICA

•  Nota: per vedere i dettagli dei sintomi di questa forma di ansia, clicca  sul nome e vedrai la descrizione sintetica o dettagliata.

I passi della terapia per il disturbo d'ansia collegato a fobie specifiche, sono:

•  Analisi accurata della correlazione fra: situazione - oggetto del quale si sente la fobia - comportamenti di evitamento, da parte del paziente: questo serve per delineare il quadro clinico della singola persona. Occorrono circa 2 sedute di psicoterapia. In questa fase, nei casi in cui lo psicoterapeuta lo ritiene necessario e se il paziente dà il consenso, a volte si effettua anche una visita con uno degli specialisti dello studio, diversi dallo psicoterapeuta (il neurologo o lo psichiatra).

•  Si continua con l'inizio dell'applicazione delle tecniche e delle procedure terapeutiche specifiche per le fobie e l'ansia collegata alle fobie. I metodi e le procedure di cura, più frequentemente usati, sono:

1. addestramento alle tecniche di rilassamento psico-somatico

2. in alcuni casi, prescrizione e somministrazione di psicofarmaci, quali alcune specifiche benzodiazepine mirate nei casi fobici (alcune volte in combinazione con alcuni SSRI o altri), a seguito della valutazione di uno dei nostri specialisti (neurologo o psichiatra), se ha precedentemente visitato il paziente.

3. applicazione di tecniche di psicoterapia cognitiva abbinate a modalità RET (in assetto covert), quali la tecnica REI (Rational-Emotive Imagery). Lo psicoterapeuta addestra e accompagna il paziente in assetto "covert", alla rappresentazione in studio, della situazione fobica. Analisi e consapevolezza degli stili cognitivi adoperati per la propria rappresentazione della realtà. Analisi delle correlazioni causa-effetto fra pensiero e risposta ansiosa-fobica. Occorrono circa 6 sedute di psicoterapia.

4.  inizio della fase della psicoterapia comportamentale: desensibilizzazione semplice e sistematica; flooding in covert e/o oggettuale; ecc. Occorrono circa 4 sedute di psicoterapia.

5. tecniche di psicoterapia analitica transazionale, per consolidare e concludere la terapia: il paziente viene aiutato a divenire consapevole del "significato simbolico" della fobia; viene aiutato a divenire assertivo, per mezzo delle tecniche specifiche AT adatte per questo; viene aiutato a saper "sostituire" la fobia con nuovi comportamenti decisionali. Occorrono mediamente 8/10 sedute di psicoterapia.

La durata media dell'intero ciclo di psicoterapia, per la cura dei disturbi d'ansia generalizzata, sociale e relazionale, è di 20/22 sedute di psicoterapia.

QUI è possibile consultare il Tariffario per la Psicoterapia presso il nostro Studio PSIMED a Palermo, Via L. da Vinci, 111 - tel. 091.6820331

Vedi anche la descrizione del disturbo

tariffario Agevolato di Psicoterapia

1. ANSIA collegata a PANICO
2. DISTURBO DI PANICO (con Agorafobia)
3. AGORAFOBIA (senza Panico)

•  Nota: per vedere i dettagli dei sintomi di ciascuno di queste forme di ansia, clicca  sui loro nomi e vedrai la descrizione sintetica o dettagliata.

I passi della terapia per il disturbo d'ansia collegato a Panico e ad Agorafobia, sono:

•  Analisi accurata della situazione familiare e di appartenenza del paziente. In questa fase, se il paziente dà il consenso, si effettua anche una visita con uno degli specialisti dello studio, diversi dallo psicoterapeuta (il neurologo o lo psichiatra).

• Definizione e analisi dei sintomi e del disturbo specifico per la data persona (si deve definire il quadro clinico della singola persona).

•  Anamnesi storica e familiare (si individuano gli elementi causali che risalgono al passato della persona).

•  Anamnesi attuale (si individuano gli elementi causali e/o scatenanti nel presente della persona).

•  Lo psicoterapeuta informa il paziente che potrebbe essere utile convocare le persone a lui/lei vicine, per spiegare elementi del panico/agorafobia: spesso, infatti, questi disturbi risultano molto ostici e incomprensibili alle persone e nella terapia, a volte, serve la collaborazione di alcune persone prossime al paziente.

•  Inizio dell'applicazione delle tecniche e delle procedure terapeutiche specifiche per il disturbo di panico e/o l'agorafobia e l'ansia collegata. I metodi e le procedure di cura, più frequentemente usati, sono:

1. tecniche di terapia cognitivo-comportamentale: lo psicoterapeuta avvia il paziente ai metodi di "monitoraggio continuo del panico"; tecniche di "ristrutturazione cognitiva focalizzata".

2. tecniche di rilassamento psico-somatico e addestramento al riconoscimento delle somatizzazioni; rieducazione della respirazione

3. prescrizione e somministrazione degli adeguati psicofarmaci: la cura del panico e dell'agorafobia, spesso richiede la combinazione integrata fra psicoterapia e psicofarmaci

4. psicoterapia analitica transazionale: vengono dedicate alcune sedute analitiche, per consentire al paziente di acquisire la consapevolezza dei paradossali "vantaggi secondari" della sindrome panico/agorafobia; questa consapevolezza è spesso necessaria per prevenire le ricadute

5. psicoterapia in gruppo: spesso le persone affette da panico/agorafobia, giovano della psicoterapia in gruppo, per guarire definitivamente dalla loro patologia.

La durata dell'intero ciclo di psicoterapia è, nel caso di panico e agorafobia, molto variabile da soggetto a soggetto.

Vedere anche le procedure applicate per Ansia Generalizzata, perchè spesso esse si combinano con quelle più specifiche per il Disturbo di Panico.

QUI è possibile consultare il Tariffario per la Psicoterapia presso il nostro Studio PSIMED a Palermo, Via L. da Vinci, 111 - tel. 091.6820331

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La Psicoterapia: teorie, tecniche e metodi

Ordinario

tariffario Agevolato

1. ANSIA collegata a OSSESSIONI e COMPULSIONI
2. DISTURBO OSSESSIVO-COMPULSIVO

•  Nota: per vedere i dettagli dei sintomi di ciascuno di queste forme di ansia, clicca  sui loro nomi e vedrai la descrizione sintetica o dettagliata.

I passi della terapia per il disturbo d'ansia collegato a Ossessioni e Compulsioni, sono:

•  Analisi accurata della costellazione ossessiva e/o compulsiva del paziente: il paziente viene addestrato a compilare un "diario comportamentale", più un "diario dei rituali"; quando la sindrome è resa invasiva a causa di forti implicazioni del "dubbio" e della "incertezza", alla persona vengono fornite specifiche tecniche di intervento.

•  Contestualmente il paziente viene visitato anche da uno dei nostri specialisti - neurologo o psichiatra - per l'anamnesi medica da abbinare a quella psicodiagnostica.

•  Si fanno poche sedute di psicoterapia iniziale per stabilire, fra paziente e psicoterapeuta, le migliori modalità: cioè quelle che sono più sintoniche con le "necessità" del paziente di evitare qualcosa o di preferire qualcosa altro, a secondo l'ansia che certe situazioni possono provocargli, a causa delle sue ossessioni. Lo psicoterapeuta nella fase iniziale terrà in gran conto la sensibilità di questo tipo di paziente.

• Definizione e analisi dei sintomi e del disturbo specifico per la data persona (si deve definire il quadro clinico della singola persona).

•  Anamnesi storica e familiare (si individuano gli elementi causali che risalgono al passato della persona).

•  Anamnesi attuale (si individuano gli elementi causali e/o scatenanti nel presente della persona).

•  Inizio dell'applicazione delle tecniche e delle procedure terapeutiche specifiche per il disturbo ossessivo-compulsivo e l'ansia collegata. I metodi e le procedure di cura, più frequentemente usati, sono:

1. psicoterapia comportamentale: di solito si inizia con la psicoterapia comportamentale, per verificare la resistenza dei sintomi alle tecniche che tendono alla riduzione dei comportamenti compulsivi e delle idee ossessive collegate (tecniche di mantenimento/attacco ai rituali; tecniche di immissione di nuovi comportamenti neutralizzanti; tecniche di gestione degli impulsi ossessivi; tecniche specifiche elaborate nella nostra esperienza clinica, applicate ai comportamenti superstiziosi, perfezionisti, ripetitivi dell'ordine e della pulizia ossessiva.

2. psicoterapia cognitivo-comportamentale: in questa sindrome l'esperienza clinica ha favorito la "desensibilizzazione sistematica", il "flooding" e il "modeling"; le tecniche cognitive applicate riguardano specialmente il repertorio relativo alla "prevenzione della risposta", aiutando la persona ad acquisire progressivamente sempre più potere decisionale e diminuendo il penoso "sentirsi obbligato a fare".

3. psicoterapia cognitiva: vengono fornite al paziente modelli tecnici che progressivamente lo aiutano a sapere "arrestare il pensiero" e a farlo "ripartire", con la propria volontà;  con altre tecniche cognitive e analitiche transazionali combinate, lo aiutiamo a imparare a "ritardare progressivamente la risposta comportamentale dovuta al comando ossessivo"; a volte applichiamo le tecniche "blow-up".

4. psicoterapia analitica: accompagniamo il paziente a sapere decidere rituali obbligati e paradossali, man mano che con l'analisi comprende il significato dei suoi sintomi. 

5. prescrizione e somministrazione degli adeguati psicofarmaci: la cura del disturbo ossessivo-compulsivo, molto spesso, se non sempre, richiede la combinazione integrata fra psicoterapia e psicofarmaci

La durata dell'intero ciclo di psicoterapia è, nel caso del disturbo ossessivo-compulsivo, molto variabile da soggetto a soggetto.

Vedere anche le procedure applicate per Ansia Generalizzata, perchè spesso esse si combinano con quelle più specifiche per il Disturbo di Panico.

QUI è possibile consultare il Tariffario per la Psicoterapia presso il nostro Studio PSIMED a Palermo, Via L. da Vinci, 111 - tel. 091.6820331

Vedi anche la descrizione del disturbo

La Psicoterapia: teorie, tecniche e metodi

"L' approccio ai disturbi dello spettro ansioso è un problema di notevole rilevanza in medicina generale sia per l'alta incidenza di questi disturbi, sia per la frequenza con cui il medico di famiglia viene consultato.

Si tratta di disturbi che incidono molto sulla performance del soggetto, compromettendone la sua funzionalità lavorativa e familiare, e che inducono a frequenti richieste di consulti medici e al ricorso a strutture di emergenza, sia ospedaliere che territoriali. Ne consegue la necessità di definire delle linee guida che consentano:

1. il precoce riconoscimento di questi disturbi, considerando che possono avere molteplici manifestazioni, alcune delle quali riscontrabili prevalentemente presso lo studio del medico di famiglia;

2. di elaborare, in tali ambiti, efficaci programmi terapeutici.

Tale possibilità, peraltro oggi più realistica grazie allo sviluppo di sempre più numerosi progetti che prevedono un rapporto di stretta collaborazione tra lo specialista ed il medico di base, ripropone il concetto di medicina psicosomatica, inteso come modalità di approccio globale al paziente, nella sua dimensione fisica e psichica."

Prof. FERDINANDO PELLEGRINO  - Medico psichiatra - Medicina psicosomatica

In parte tratto da "I segreti dell'ansia" ed. Ariete Salute - Prof. Ferdinando Pellegrino 

«Mi sento molto nervosa, non ho pazienza. Quando cammino ho l'impressione di non mantenermi in equilibrio, di barcollare; mi sento frastornata. Mio figlio deve operarsi di adenoidi, ma è già la seconda volta che arriviamo all'ospedale e costringo mio marito a riportarci indietro.

Gli occhi mi bruciano continuamente, come se avessi la febbre. Cerco di reagire e mi sento in continuo allenamento per convincermi di potercela fare.

Otto mesi fa ho sospeso la terapia farmacologica e mi sentivo benissimo .Avevo la sensazione di essere rinata, ma mi ero illusa, ora sono al punto di partenza, e mi sento scoraggiata».

In parte tratto da "I segreti dell'ansia" ed. Ariete Salute - Prof. Ferdinando Pellegrino

Analisi del caso

Commento

E' sposata da oltre cinque anni, ha recentemente acquistato una casa, ha due figli "meravigliosi" ed un marito di cui "non si può lamentare". I primi sintomi sono iniziati tre anni fa - ora ne ha 26 -, dopo la nascita del secondo figlio, con un attacco di panico a cui è seguito l'instaurarsi di un quadro psicopatologico caratterizzato da una condizione di ansia generalizzata con una particolare tendenza alla somatizzazione che l'ha indotta a chiedere più volte l'intervento del proprio medico e a praticare diverse indagini clinico-strumentali (TAC, EEG, ecografia epato-biliare ... ). Solo con l'inizio di un terapia con antidepressivi e benzodiazepine, ( le benzodiazepine sono sostanzialmente farmaci ansiolitici, cioè destinati a sedare l'ansia ), si è avuto un miglioramento progressivo dei sintomi che ha portato alla sospensione del trattamento in sette mesi. La riacutizzazione attuale del quadro clinico senza apparenti motivi, in una condizione di discreto benessere personale familiare, ripropone la necessità di valutare la ripresa del trattamento farmacologico. Il trattamento farmacologico, destinato al controllo dei sintomi, spesso deve essere ripetuto in diversi cicli intervallati, poichè gli psicofarmaci, formidabili per sedare i sintomi, sono tuttavia abbastanza impotenti rispetto alla sorgente dei sintomi stessi.

L' esempio citato è soltanto uno dei tanti che continuamente incontriamo nella nostra pratica clinica con molti pazienti che ci consultano. I disturbi d'ansia, spesso associati a quadri depressivi, come vedremo, sono le forme più frequenti nelle quali si presenta il disturbo psicologico e rappresentano le più frequenti condizioni patologiche dove è richiesto l'intervento dello psicologo clinico, dello psicoterapeuta e dello psichiatra, affinchè possano essere adeguatamente trattati nell'ottica di una cura completa, cioè valida sul piano immediato del controllo sintomatico ( psicofarmaci ) e sul piano della risoluzione radicale per mezzo della psicoterapia. 

In ogni caso il paziente va sempre visto in un'ottica psicosomatica, evitando di operare soltanto una diagnosi sintomatica, ma operando invece una più completa diagnosi psicologica, che consente di tracciare la sua storia, di osservarlo nel corso degli anni - approccio preferenziale per il medico di famiglia - e di evidenziare le principali modalità di espressione del soggetto (lo stile di vita): le sue emozioni, il suo modo di ragionare, il suo comportamento. Ciò favorisce la conoscenza degli "elementi chiave" (la sintomatologia) attraverso cui procedere per arrivare ad una diagnosi clinica ben definita e la possibilità di intraprendere un trattamento che possa risultare il più efficace possibile.

«Penso che possa succedere qualcosa di spiacevole a me o a qualche mio familiare, sono preoccupato per il futuro».

«Mi considero un soggetto apprensivo, che si preoccupa facilmente per cose di scarsa importanza».

«Mi capita di sentirmi interiormente teso, nervoso, di non riuscire a rilassarmi».

«Mi capita di sentirmi veramente "distrutto", "esaurito" delle mie energie».

«Avverto una sensazione di malessere interno, di inquietudine».

«Provo sensazioni di disagio, mi sento irrequieto e non riesco a concentrarmi».

«L'ansia mi impedisce di essere attivo, produttivo, di prendere iniziative».

«Mi sento in preda al panico, ma non so cosa fare».  

In parte tratto da "I segreti dell'ansia" ed. Ariete Salute - Prof. Ferdinando Pellegrino

a.  Sono espressione di uno stato di apprensione fisiologico? 

Possono essere espressione di una condizione di preoccupazione ansiosa legata ai ritmi della vita odierna? 

Vi sono dei particolari motivi che possono giustificare i sintomi presentati? (ansia fisiologica)

b.  Rappresentano "uno stile di vita disfunzionale", stabile nel tempo e caratteristico di quel singolo soggetto? (personalità ansiosa)

c.  I sintomi sono da mettersi in correlazione ad eventi traumatici recenti? 

Possono essere espressione di un "contraccolpo" rispetto ad un evento stressante? (ansia di adattamento o situazionale)

d.  Possono essere secondari a disturbi di natura organica o psichiatrica? (ansia secondaria)

e.  Questi sintomi sono tali da essere considerati entità cliniche? 

Sono "strutturati" e indicativi di un disturbo clinicamente significativo, "primario"? (disturbo d'ansia).  

In parte tratto da "I segreti dell'ansia" ed. Ariete Salute - Prof. Ferdinando Pellegrino

Tratto da "I segreti dell'ansia" ed. Ariete Salute - Prof. Ferdinando Pellegrino

Alcune considerazioni possono ulteriormente agevolare il percorso clinico:

• la diagnosi di un disturbo psichico comporta l'esclusione di una patologia organica; in particolare l'esordio di quadri clinici in età adulta, laddove l'esordio si ha mediamente in età adolescenziale, impone sempre un approfondimento sulle condizioni fisiche del soggetto;

• è possibile la presenza di più disturbi ("comorbidità"), come ad esempio quadri misti ansioso-depressivi. In questo caso vi sono importanti implicazioni sia in termini di prognosi che di terapia;

• la struttura di personalità di un soggetto è un elemento da prendere sempre in considerazione; la conoscenza del suo "stile di vita", può essere di notevole aiuto ai fini diagnostici e terapeutici;

• esistono espressività cliniche monosintomatiche o "sotto-soglia"; si tratta di quadri clinici sfumati che, pur comportando elevati livelli di sofferenza soggettiva e disabilità - oltre che frequenti cause di assenza dal lavoro e di richieste di visite mediche - non soddisfano completamente i criteri diagnostici previsti dai sistemi nosografici attualmente in uso (vedi la sezione diagnosi). Riuscire a dare una giusta risposta anche a questi pazienti contribuisce a migliorare la loro qualità di vita e previene la possibilità di insorgenza di quadri clinici di maggiore entità.

Tratto da "I segreti dell'ansia" ed. Ariete Salute - Prof. Ferdinando Pellegrino  

Tratto da "I segreti dell'ansia" ed. Ariete Salute - Prof. Ferdinando Pellegrino  

Dal sintomo alla diagnosi

Come meglio descritto nella sezione diagnosi di questo sito, per ciò che riguarda i disturbi psichici difficilmente è applicabile la normale procedura medica per la diagnosi. 

Infatti, poichè la manifestazione psicopatologica per mezzo dei sintomi non esprime la presenza di una causa aggredibile, essa esprime, invece, il disagio complessivo della persona e della storia della sua vita. Quindi classificare i disturbi psicologici per mezzo dei sintomi è più che altro una procedura utile a snellire le comunicazioni fra gli addetti ai lavori. Molto meno utile è, invece, al fine di stabilire la terapia. 

A differenza delle normali malattie mediche, i disturbi psicologici sono incurabili se ci si attiene fondamentalmente alla diagnosi dei sintomi, nel senso che, mentre nelle malattie mediche generali riconoscendo i sintomi si riconoscono spesso anche le cause, quindi diagnosticare per mezzo dei sintomi è corretto ai fini della cura, nei disturbi psichici, invece, per mezzo dei sintomi non si riconoscono le cause, quindi la diagnosi sintomatica è da sola inefficace ai fini della cura. Di conseguenza la classificazione e l'etichettatura diagnostica per mezzo dei sintomi, se utilizzata da sola, rischia banalmente di ricalcare anche in psicopatologia, la procedura medica generale, commettendo un errore clinico non indifferente. 

Nei disturbi psichici si deve diagnosticare ben oltre i sintomi. Nella maggior parte dei casi il paziente non è affetto da alcuna malattia organica. Viceversa, al posto di una malattia che spesso non c'è, c'è sempre una persona con tutto il carico della sua storia di vita ed è infine la persona che va curata, nel senso che va aiutata a ridecidere e a indirizzarsi verso nuove scelte, mentre frattanto la solleviamo sintomaticamente per mezzo degli psicofarmaci. Tutto ciò rende la psicopatologia e la psichiatria qualcosa di molto differente rispetto alla medicina generale. 

Va sempre compiuta la diagnosi differenziale riguardo la probabilità di eventuali malattie organiche: quando sono presenti sintomi psicologici va sempre eseguita un'accurata esclusione di malattie neurologiche ed endocrinologiche in particolare. In tutti i casi, tuttavia, anche quando, come accade la maggior parte delle volte, la persona non è organicamente ammalata, è indispensabile o di grande aiuto la somministrazione degli psicofarmaci, perchè essi comunque hanno il potere di sollevare rapidamente dai sintomi, pur essendo completamente inefficaci verso le cause. Il sollievo dai sintomi per mezzo degli psicofarmaci, sgombra la strada della terapia verso le cause del disturbo, da praticarsi per mezzo dei metodi e delle tecniche della psicoterapia.

  "Uno dei principali problemi della psichiatria moderna - ci dice il Prof. Pellegrino -  è  quello della classificazione dei disturbi mentali che oggi, grazie ai due sistemi diagnostici maggiormente in uso -  DSM-IV edizione Masson, Milano, 1996), dell'American Psychiatric Association (APA) e I'ICD-10 (Masson, Milano- dell'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) - è stato affrontato con attenzione nell'intento di fornire al clinico precisi criteri diagnostici utili per la gestione del paziente con disturbi psichici."

Non è sempre facile far rientrare un paziente in un preciso ambito diagnostico, soprattutto per la variabilità dei quadri clinici che contrastano con l'apparente rigidità dei sistemi diagnostici; un criterio valido consiste nell'identificazione del sintomo chiave e nella comprensione graduale della natura del disturbo in esame. Tale percorso è particolarmente utile in medicina generale in quanto può contribuire, secondo quanto suggerisce l' OMS, ad identificare e trattare gran parte dei disturbi psichici al pari di altre patologie, come per esempio l'ipertensione e il diabete, rinviando allo psichiatra l'esame e la gestione di quadri clinici più complessi e difficili."

Altre CONSIDERAZIONI  DIAGNOSTICHE

Recenti indagini indicano che oltre il 50% dei pazienti psicopatologici soddisfa la diagnosi di almeno un secondo disturbo, ed il 75% dei soggetti in trattamento per abuso o dipendenza da sostanze presenta almeno un altro disturbo mentale. Per molti soggetti, inoltre, risulta difficile identificare la categoria diagnostica dì appartenenza, come evidenziato da alcuni studi epidemiologici che indicano la presenza di un'elevata percentuale di pazienti in cui è possibile utilizzare solo delle categorie diagnostiche residue, "non meglio specificate".

Tali difficoltà, presenti in tutta la medicina, in psicopatologia assumono un particolare significato, con notevoli conseguenze sul piano terapeutico e sottolineano l'importanza di un approccio psicosomatico al paziente: bisogna attingere informazioni dal suo percorso storico, dalle sue difficoltà, dal suo modo di affrontare i problemi della vita, dalla sua personalità, dal suo disagio manifesto, dalle tante variabili extracliniche (compresi gli eventi della vita) che condizionano a volte in modo determinante l'evoluzione del quadro clinico.

La presenza di un quadro depressivo in soggetti con disturbi d'ansia è un evento costante, tanto che alcuni studi sottolineano come oltre il 70% degli stati d'ansia presenti una sintomatologia depressiva.

Le problematiche relative al rapporto ansia-depressione appaiono tutt'altro che risolte, come si rileva dalla presenza di numerosi studi sull'argomento. In letteratura d'altra parte è noto che, nonostante il termine "nevrosi" sia ritenuto superato, la diagnosi più frequente che ancora oggi viene fatta, sia a livello specialistico che dal medico di famiglia, è quella di "nevrosi ansioso-depressiva".

  Dal punto di vista clinico il riconoscimento del tipo di depressione è fondamentale per l'elaborazione della prognosi e per la corretta gestione terapeutica del paziente. Una condizione di scoraggiamento, o demoralizzazione in cui prevalgono vissuti di tristezza e di rabbia per Io stato di salute, per non sentirsi in forma, è strettamene collegata ai disturbi d'ansia. In questi casi il soggetto conserva l'interesse per l'ambiente circostante, per la vita, e riesce a provare piacere per ciò che ama («Fra quattro mesi devo sposarmi, sono contenta, sto preparando ciò che serve, ho solo la preoccupazione di non riuscire a gestire la mia ansia»); nei confronti del futuro si è preoccupati ma fiduciosi («Potrei vivere felice se riuscissi a liberarmi di questi sintomi»). Non prevale la paura della morte, l'ideazione suicidaria ed i sensi di colpa non hanno un'intensità rilevante, non vi è la sensazione di essere dei falliti o di aver commesso errori imperdonabili, si è comunque in grado di progettare il proprio futuro, anche se con molto timore. Viceversa, la diagnosi di depressione come entità clinica a se stante (episodio depressivo maggiore) è prevalentemente caratterizzata dai seguenti sintomi:

1. umore depresso (sentirsi giù di tono, demotivati, vuoti, tristi e pessimisti);

2. disinteresse per l'ambiente circostante e per tutto ciò che può dare piacere;

3. significativa perdita o aumento di peso;

4. problemi di insonnia (è tipico il risveglio precoce mattutino);

5. rallentamento psicomotorio o stato di agitazione;

6. perdita di energie (sensazione di stanchezza e prostrazione);

7. pensieri di morte (vissuti spesso con un sentimento liberatorio rispetto all'angoscia del vivere);

8. sentimenti di colpa, di autosvalutazione, di fallimento totale;

9. difficoltà a concentrarsi, a gestire il quotidiano, tutto sembra difficile e impossibile da realizzare.

Naturalmente solo l'esperienza clinica aiuta il medico a cogliere l'aspetto "qualitativo" della depressione, ad individuare nel corso del colloquio clinico la disperazione dell'esperienza depressiva come vuoto assoluto, incolmabile e devastante («Deve nascere mio figlio, ma non mi interessa, non provo alcun piacere, soffro per la mia insensibilità, per il vuoto che ho dentro, riconosco la grandezza dell'evento, ma mi sento completamente disinteressato») che si differenzia dall'esperienza ansiosa in cui prevale la preoccupazione per il futuro ed uno stato di allarme.

Valutare la diagnosi dei disturbi dello spettro ansioso comporta, per definizione, l'esclusione di una patologia organica che possa giustificare i sintomi ed in ogni caso va valutato il quadro fisico generale del paziente e l'importanza che può assumere la consistenza di un qualsiasi disturbo fisico. Dietro ogni sintomo ansioso può infatti mascherarsi un disturbo organico che va identificato e trattato, anche se nella pratica clinica occorre valutare di volta in volta il reale significato da attribuire alla componente psicologica e a quella organica. 

In particolare: 

1. Il sintomo può essere eziologicamente correlato a fattori fisici (ansia secondaria). Alcune patologie organiche e l'assunzione di sostanze medicamentose o di abuso (Tabella 7) possono infatti causare sintomi simili a quelli che si osservano nei disturbi d'ansia; in questi casi vi è un rapporto diretto tra  disturbo fisico, che va identificato e trattato, e lo sviluppo e il decorso dei sintomi mentali.

  2. In uno stesso soggetto disturbi fisici e psichici possono coesistere, avere pari importanza e influenzarsi reciprocamente (comorbidità). Nella pratica clinica l'osservazione della frequente associazione di alcune patologie (ad esempio il prolasso della mitrale con il disturbo da attacchi di panico) non ha ancora consentito di chiarire il problema, che resta oggetto di osservazione e di ulteriori studi. Particolarmente interessante è in tale ambito è lo studio della comorbidità dei disturbi di panico con l'epilessia, i disturbi vestibolari, l'emicrania, l'aninesia globale transitoria o con le disfunzioni tiroidee; pari interesse riveste la comorbidità del disturbo ossessivo-compulsivo con il disturbo di Tourette e altri disturbi da tic, con l'epilessia del lobo temporale e, occasionalmente, con le complicazioni dei traumi e delle encefaliti. Si tratta di quadri clinici complessi in cui è opportuna una collaborazione tra il medico di medicina generale ed altri specialisti. Inoltre, soprattutto in medicina generale, è frequente il riscontro di patologie croniche, quali l'ipertensione, il diabete, la cardiopatia ischemica, l'artrite, l'enfisema, tutte condizioni che possono avere un ruolo nello sviluppo o nell'evoluzione di un disturbo d'ansia. In tali circostanze è opportuno considerare anche il fatto che si tratta per lo più di soggetti anziani spesso sottoposti a trattamenti con più farmaci che possono ulteriormente influenzare il quadro clinico.

3.  Il disturbo psichico rappresenta una reazione al disagio causato da una patologia organica (ansia reattiva). Oggi si parla di psicooncologia, psicogeriatria, di assistenza psicologica al paziente infartuato o affetto da AIDS; in realtà si riscopre l'importanza di valutare le difese del soggetto di fronte alla gestione di una patologia cronica, invalidante o che conduce alla morte. La valutazione e la gestione degli aspetti psicologici reattivi ad una patologia organica può contribuire alla migliore gestione della patologia stessa; molti studi dimostrano che tale valutazione migliora il decorso della patologia fisica, riduce ad esempio il tempo di degenza medio di un paziente infartuato, favorisce l'adesione al programma terapeutico e l'adozione di misure igieniche di vita, come avviene nel diabetico che oltre all'assunzione regolare dei farmaci deve attenersi ad una particolare dieta o nell'infartuato che deve assumere farmaci ed astenersi dal fumo di sigaretta.

  La morte di una persona cara, un tracollo economico, una crisi coniugale, una violenza come lo stupro, o qualsiasi esperienza che comporta un grave sconvolgimento della vita affettiva di un soggetto possono avere un significato clinico manifestandosi come quadri ansiosi che richiedono un intervento deciso da parte del medico.

In tali circostanze, in cui è privilegiato il ricorso al medico di famiglia, alla guardia medica o al pronto soccorso, emerge in primo piano una profonda sofferenza in relazione ad una perdita di sicurezza: l'individuo non riesce a padroneggiare la realtà, è completamente disarmato di fronte ad un'esperienza non tollerabile e vissuta con dolorosa impotenza.

L' importanza di affrontare in modo adeguato queste circostanze, sia con interventi farmacologici che psicoterapeutici, è importante per risolvere sia l'emergenza, sia il cristallizzarsi della sintomatologia in quadri psichiatrici cronici. 

In parte tratto da "I segreti dell'ansia" ed. Ariete Salute - Prof. Ferdinando Pellegrino  

Il disturbo d' ansia generalizzato

Considerato come una categoria residua fino a qualche anno fa, il Disturbo d'Ansia Generalizzato (GAD) è entrato a pieno titolo tra le patologie psichiatriche solo recentemente ed è caratterizzato dalla presenza di ansia persistente ad andamento cronico. L' attesa apprensiva (tensione psichica, preoccupazione) con anticipazione pessimistica di eventi disastrosi per sé o per i propri familiari rappresenta il sintomo cardine del disturbo, a cui si accompagnano segni di tensione fisica, iperattività neurovegetativa e disturbi cognitivi come scarsa concentrazione e facile distraibilità.

I pazienti affetti da questo disturbo appaiono cronicamente ansiosi ed apprensivi, versano in uno stato di eccessiva preoccupazione per le circostanze quotidiane che comporta una condizione di allarme ed ipervigilanza tale da rendere la vita "impossibile": «Non posso più accendere il televisore, si sentono tante brutte notizie, ho la sensazione che possano capitare anche a me. Mi riesce difficile anche uscire, devo fare uno sforzo notevole per non pensare a mio figlio che è a scuola, potrebbe succedergli qualcosa; sono terrorizzata ogni qualvolta sento la sirena di un'ambulanza, penso che possa essere successo qualcosa di terribile ad un mio familiare».

Il GAD è un disturbo di comune osservazione (le stime per la prevalenza ad un anno variano dal 3 all'8%), soprattutto nella medicina generale; è il disturbo che più frequentemente si associa ad un altro disturbo mentale (è di particolare rilievo la comorbidità con i disturbi dell'umore) e solo un terzo dei pazienti con GAD si rivolge allo specialista. La componente somatica del disturbo motiva infatti i pazienti a consultare il proprio medico di famiglia, l'internista, il cardiologo, lo pneumologo, il gastroenterologo, e solo in ultima istanza lo specialista dei disturbi psicologici. Risultano tuttavia relativamente pochi i pazienti che accettano la diagnosi di GAD ed un trattamento appropriato; è più frequente la ricerca di ulteriori e sempre più numerosi consulti specialistici con frequente ricorso a strutture sanitarie.

L' età di esordio, indicata nella fanciullezza e nell'adolescenza, è tuttavia difficile da definire con esattezza in quanto la maggior parte dei pazienti ha la sensazione di "essere stato sempre ansioso", riconoscendosi una particolare struttura di personalità; non è comunque infrequente l'esordio dopo i 20 anni. Circa il 60% di coloro che soffrono di GAD sono donne.

Il decorso appare tendenzialmente cronico, con andamento fluttuante e fasi alterne di riacutizzazione, soprattutto in concomitanza con eventi stressanti.

Per poter fare diagnosi di GAD il DSM-IV ha proposto alcuni criteri, che possiamo così riassumere:

1.  Presenza di ansia e preoccupazione eccessiva (attesa apprensiva), per almeno sei mesi consecutivi, riguardo ad una quantità di eventi o di attività (come prestazioni lavorative o scolastiche). Il paziente è incapace di controllare tale preoccupazione e l'insieme dei sintomi causa un disagio clinicamente significativo con compromissione della funzionalità sociale, lavorativa, familiare, individuale.

2.  All'ansia e alla preoccupazione sono associati almeno tre dei seguenti sintomi (nei bambini ne è sufficiente uno):

• irrequietezza, o sentirsi tesi e con i nervi a fior di pelle;

• facile affaticabilità;

• difficoltà a concentrarsi o vuoti di memoria;

 • irritabilità;

• tensione muscolare;

• alterazioni del sonno (difficoltà ad addormentarsi o a mantenere il sonno, o sonno inquieto e insoddisfacente).

Per I'ICD-10, che definisce il disturbo come Sindrome ansiosa generalizzata, i sintomi associati sono descritti più dettagliatamente (Tabella 2 ), e per la diagnosi ne sono sufficienti quattro, di cui uno deve rientrare nei primi quattro. Questa precisazione conferma la eterogeneità dei quadri clinici con cui il GAD può manifestarsi e la possibilità che lo stesso possa presentarsi in modo diverso nel corso della vita di un soggetto.

Il momento della diagnosi deve quindi considerare tali variabili e deve essere attento a differenziare il GAD da altre patologie; inoltre, è importante sottolineare ancora una volta la possibilità che al disturbo si associno frequentemente altri quadri clinici il cui riconoscimento consente un trattamento adeguato.

La diagnosi differenziale comprende tutte le condizioni mediche che possono causare ansia. La richiesta di indagini clinico-strumentali (in particolare esami ematochimici generali, comprensivi di test per la funzionalità tiroidea ed un ECG) oltre che aiutare il clinico nella definizione diagnostica, rappresentano elementi rassicuranti per il paziente, soprattutto nella fase iniziale del disturbo. L' intossicazione da caffeina, per l'elevato consumo di questa sostanza attraverso vari prodotti alimentari (caffè, tè, cola, cacao, cioccolato), va sempre considerata.

Inoltre, poiché il GAD è frequentemente associato a quadri depressivi, l' esame clinico deve essere particolarmente attento all'individuazione di tali aspetti. In questi pazienti un umore triste, un vissuto di scoraggiamento (dee di impotenza è quasi sempre presente, è legato alla sofferenza psicologica che il GAD comporta e migliora con la remissione dei sintomi ansiosi. La presenza invece di un vero quadro depressivo, che ha certamente un impatto negativo sulla prognosi, comporta l'adozione di misure terapeutiche specifiche.

Un particolare stato d'ansietà e di preoccupazione, soprattutto con polarizzazione sulle problematiche della vita quotidiana, può essere indicativo di una condizione iniziale di deterioramento cognitivo. Il soggetto anziano può infatti reagire con ansia ai primi segnali di deficit cognitivo in quanto, riscoprendosi meno efficiente e attento, è portato a utilizzare meccanismi compensativi, come l'eccessiva scrupolosità e il ricontrollare più volte quanto realizzato per paura di aver sbagliato. Ciò determina una sensazione di incertezza, anche per compiti banali, con incremento dell'ansia. E' vero anche il contrario: l'ansia, diminuendo la capacità attentiva, può determinare la sensazione di avere "dei vuoti di memoria". L' anamnesi negativa per precedenti episodi ansiosi, l'esordio tardivo dei disturbi, l'assenza di eventi stressanti, la presenza di una buona struttura di personalità, depone per un quadro organico e indirizza il clinico verso la richiesta di esami specifici (TAC encefalo, RMN, test neuropsicologici).

Infine, l'intima relazione del GAD con alcune caratteristiche di personalità (insicurezza, scarsa autostima, docilità, labilità emotiva, rigidità ... ) pone alcuni interrogativi che ci portano a riflettere su alcune modalità comportamentali (Tabella 3) di frequente osservazione che possono esprimere uno stato d'ansia latente il cui riconoscimento può aiutare a migliorare lo stile di vita di questi soggetti.  

Il disturbo di panico

La ricorrenza degli attacchi di panico, che di solito compaiono inaspettatamente, spontaneamente (a ciel sereno) e non sono associati a situazioni specifiche, costituisce la caratteristica principale del Disturbo di Panico (DAP), definito nell'ICD-10 come "Sindrome da attacchi di panico o ansia episodica parossistica".

All'attacco di panico (Tabella 4), che determina una significativa compromissione del comportamento, può associarsi o meno l'agorafobia e, ai fini della diagnosi, a almeno uno degli attacchi deve seguire un mese (o più di persistenza di un eccessivo timore di avere altri attacchi con le relative conseguenze.

Il DAP, che può insorgere anche durante il sonno o nel contesto di situazioni drammatiche (incidenti, morte di persone care ... ), è di frequente riscontro nella popolazione generale, i dati di prevalenza in un anno sono tra l'1 % e il 2%; le donne sono da 2 a 3 volte più colpite degli uomini e l'età media di esordio può collocarsi tra la tarda adolescenza e i 35 anni.

Le manifestazioni fisiche del disturbo inducono il paziente a rivolgersi al pronto soccorso o al proprio medico di famiglia, con tendenza a richieste ripetute di indagini clinico-strumentali. Studi recenti sottolineano inoltre la presenza di attacchi minori, con manifestazioni cliniche oligosintomatiche e di minore intensità, come vertigini, palpitazioni, vampate di caldo. Tali dati suggeriscono un approccio graduale al paziente, volto innanzitutto ad escludere la presenza di patologie organiche, perché sottostimando il sintomo ed etichettandolo subito come "psichico", il medico di base corre il rischio di non rivedere più il paziente che si rivolgerà ad un altro medico. Secondariamente, si può valutare la possibilità di una presa in carico del paziente gestita dal medico di famiglia, o l'invio allo specialista dei disturbi psichici, psicologo clinico, psicoterapeuta o psichiatra. In ogni caso, considerata, come vedremo, la presenza di diverse patologie organiche in grado di simulare un attacco di panico, è sempre buona norma valutare il paziente anche dal punto di vista fisico.

L' evoluzione del DAP, anche se il decorso appare tendenzialmente cronico, è variabile ed è possibile che si associno altre connotazioni cliniche che possiamo così riassumere:

- sviluppo di una condizione di ansia anticipatoria: il paziente vive nel timore che le crisi possano ripetersi e presenta uno stato di continua apprensione anche di notevole intensità;

- l'associazione di alcuni luoghi o situazioni con la possibilità che si verifichi un attacco di panico comporta l'adozione di condotte di evitamento. Tali luoghi o situazioni saranno sistematicamente evitati e nulla potrà rassicurare il paziente;

-il soggetto appare sempre più preoccupato e potrebbe temere (elaborazione ipocondriaca) di avere "una brutta malattia" che non si riesce a comprendere; in tal modo aumentano le richieste di intervento del medico;

-è frequente l'insorgere di vissuti di tristezza e scoraggiamento (demoralizzazione secondaria), con sentimenti di colpa e inadeguatezza rispetto al futuro quando ci si rende conto di essere fortemente condizionati e non più in grado di realizzare i propri progetti.

Al DAP risultano frequentemente associati altri disturbi d'ansia, come la fobia sociale e la fobia specifica, il disturbo ossessivo-compulsivo, il disturbo d'ansia generalizzato, i disturbi da abuso di sostanze, come l'abuso di alcolici e di farmaci la cui assunzione avviene a scopo autoterapeutico, e i disturbi dell'umore, in particolare depressione che può manifestarsi in oltre il 65% d soggetti con DAP con un serio aumento del rischio suicidiario.

La diagnosi precoce del disturbo, l'instaurazione di un corretto programma terapeutico, il riconoscimento d quadri psicopatologici associati, migliorano notevolmente la prognosi e consente di ottenere buoni risultati.  

«Ero in discoteca, una serata come le altre, lo ricordo come se fosse successo ieri, benché siano trascorsi quasi quattro anni. Mi sentii soffocare, ebbi la sensazione di morire, il mio corpo era congelato, sentivo il sangue salirmi alla testa. Mi sembrava di impazzire. Fui portata all'ospedale e da allora non vado più in discoteca, evito i luoghi affollati e la mia vita è profondamente cambiata, vivo con l'angoscia che il panico si ripresenti, ho perso la mia libertà».

Amelia, 21 anni, studentessa universitaria, descrive così la sua esperienza del primo attacco di panico; ora chiede un sostegno psicologico ed una terapia: «non posso continuare a vivere in questa condizione, sono giovane e non voglio rinunciare a vivere libera».

Agorafobia

L'agorafobia, la più disabilitante delle fobie, è la paura di ritrovarsi soli (nell'impossibilità di essere soccorsi, di poter fuggire in caso di panico) in luoghi pubblici, come una piazza, un supermarket o una discoteca; essa limita in modo considerevole l'autonomia dei paziente che per ogni spostamento, anche semplicemente per uscire di casa, chiede la presenza di un accompagnatore, come nel caso di Alessia, una giovane studentessa che lasciava la propria abitazione esclusivamente accompagnata dalla madre, che le dava "sicurezza e protezione".

FOBIE

Più comuni di quanto fino ad oggi si potesse immaginare, i disturbi fobici rappresentano quadri clinici in cui l'elemento centrale è costituito da un timore patologico o da una paura immotivata di venire a contatto con un oggetto o con particolari situazioni (fobia specifica), o ancora, con situazioni sociali o prestazionali che possono creare imbarazzo (fobia sociale).

Si tratta di timori infondati, di una paura irrazionale e assurda, che il paziente pur rendendosene conto non riesce a superare; l'angoscia può essere tale da causare un evitamento di oggetti o situazioni e da compromettere, in alcune circostanze in modo grave, il funzionamento globale del soggetto.

Le Fobie Specifiche (FS) di più frequente riscontro riguardano animali o insetti, altezze, sangue, ferite, acqua, buio, aghi, alimenti, temporali, l'utilizzo di mezzi pubblici, ascensori, ponti, luoghi chiusi; è nota inoltre la "fobia dello spazio" in cui si ha paura di cadere se si è lontani da muri o altri supporti e, nei bambini, la paura dei rumori forti o dei personaggi in maschera.

La prevalenza della FS è più frequente nelle donne - stimata dal 3 all'8%, ma solo in una piccola percentuale di casi il disturbo raggiunge livelli di gravità tale da richiedere l'intervento dello specialista; è tuttavia frequente il riscontro della FS all'anamnesi in soggetti che consultano lo specialista per altri disturbi d'ansia.

Nella maggior parte dei casi, il paziente convive con il disturbo, evitando le situazioni ansiogene e senza compromettere la propria performance: si può comunque viaggiare evitando di prendere l'aereo o vivere evitando il contatto con gli animali, come nel caso di Sabrina che evitava sistematicamente di andare a casa di alcuni suoi cari amici perché avevano un gatto, trovando di volta in volta una scusa plausibile per non rendere visibile il proprio disagio, oppure di Giovanni che, per non prendere l'ascensore, era costretto ad utilizzare le scale, pur abitando al sesto piano.

Nella pratica clinica può essere utile ricordare la fobia per gli alimenti associata alla avversione per alcuni cibi (pesce, carni, spaghetti ... ), la cui presenza può determinare nausea e conati di vomito, o associata alla ipereccitabilità del normale riflesso faringeo. In questo caso può essere presente una notevole difficoltà o impossibilità di deglutire cibi solidi: i soggetti non tollerano lo spazzolino da denti, la camicia abbottonata, la cravatta o l'assunzione di compresse, capsule, confetti, preferendo ad esempio fastidiosi cicli di terapia parenterale. 

FOBIA SOCIALE 

La fobia sociale o Disturbo da Ansia (DAS) rappresenta un disturbo altrettanto frequente e certamente più invalidante; insorge mediaMente in un'età compresa tra i 15 e i 20 anni ed è caratterizzata da una ingiustificato ed eccessiva valutazione del giudizio degli altri con conseguente disagio nelle relazioni sociali, incapacità o impossibilità di controllare le proprie reazioni emotive in molte situazioni o prestazioni (Tabella 5 ) tale da indurre la comparsa di sintomi dello spettro ansioso. Il soggetto ha paura di essere al centro dell'attenzione, di comportarsi in modo imbarazzante o umiliante ed è portato ad evitare tutte le situazioni ritenute ansiogene con conseguente inibizione e riduzione dei contatti sociali, fino a compromettere in modo stabile - cronicizzazione del disturbo - il rendimento familiare, lavorativo e sociale.  

Le paure possono arrivare a riguardare la maggior parte delle situazioni sociali (fobia sociale generalizzata).  

Il ricorso allo specialista avviene (essendo un disturbo sottostimato) dopo molti anni dalla comparsa dei primi sintomi e in concomitanza della comparsa di complicanze (abuso di alcolici) o di altri eventi psicopatologici (attacchi d panico, episodi depressivi  ... ). Ciò non è più giustificato, anche in considerazione delle recenti acquisizioni terapeutiche sia psicofarmacologiche che psicoterapeutiche.

DISTURBO OSSESSIVO - COMPULSIVO

Il DOC ( Disturbo Ossessivo Compulsivo ), ha una prevalenza annua dell'1,5-2,1%, con la comparsa dei sintomi di solito in età giovanile (nella maggior parte dei casi prima dei 25 anni), con un decorso tendenzialmente cronico che per il 15% dei soggetti comporta una progressiva e grave compromissione della funzionalità familiare e sociale. L'esordio precoce ed insidioso, un decorso ingravescente, una familiarità del disturbo, la concomitante presenza di un disturbo di personalità e una scarsa adesione al trattamento sono tutti fattori che influenzano negativamente l'evoluzione del DOC. Dal punto di vista clinico la caratteristica fondamentale è legata all'ossessione (o anancasmo), definita come un'idea, un pensiero, un impulso, un'immagine, che irrompono nella mente di un soggetto, nonostante gli sforzi per contrastarle, senza alcuna logica o giustificazione, contro la sua volontà, come estranee e angoscianti. L'ossessione domina il campo del- la coscienza, persiste senza motivo, tende a ripetersi, diventando per il soggetto un motivo di profonda sofferenza in quanto incapace di "dirigere il proprio pensiero".

Le ossessioni (Tabella 6) possono avere diverse caratteristiche che variano nei singoli casi clinici. Accanto a ossessioni troviamo la compulsione che rappresenta vissuto di costrizione, di obbligo ad agire, a comportarsi in un certo modo: si tratta di comportamenti (lavarsi mani, riordinare, controllare) o azioni mentali (pregare, contare, ripetere parole ... ) che il paziente è costretto a compiere in maniera ripetuta e formalistica (i cosiddetti cerimoniali o rituali), per mitigare la propria angoscia, allontanare le ossessioni e scongiurare il peggio, pur conoscendone l'assurdità, come ci racconta Daniela che da alcuni anni - ora ne ha 18 - soffre di DOC:

«Ogni sera devo sistemare i vestiti in un certo modo, le scarpe devono andare al posto giusto e tutto nella mia camera deve essere al proprio posto, anche i libri, che non posso lasciare aperti sul tavolo. Devo controllare, ricontrollare tutto, riaprire i cassetti e l'armadio e risistemare ogni cosa. Solo cosi facendo posso andare a letto».

Vediamo altri esempi:

Rita ha 45 anni e la sua vita è, un inferno, vive ossessionata dall'idea di poter contrarre una malattia infettiva (ossessione) e trascorre le notti in bagno a lavarsi le maNI (compulsione) nel tentativo di mitigare la profonda angoscia legata all'ossessione. Consuma litri di alcool e le mani portano i segni evidenti di questi rituali: «La mia vita è un rituale continuo, non ho la forza per contrastare le mie ossessioni». Sposata, con due figli, Rita combatte ogni giorno contro questa forza intrusiva che limita la sua libertà di pensare e di agire.

Per Antonio, stimato notaio di un piccolo centro cittadino, le ossessioni riguardano invece l'idea che il suo studio possa incendiarsi ed ogni sera, alla chiusura, è costretto a controllare e ricontrollare se tutto è in ordine, se ha staccato la corrente o se vi sono in giro sigarette accese lasciate da qualche cliente. Il rituale dura non meno di tre ore e condiziona in modo considerevole la sua vita: «Non posso accettare nessun invito a cena, sono vittima e schiavo della mia mente, delle mie ossessioni». Così descritto il Disturbo Ossessivo-Compulsivo (DOC) è un disturbo altamente invalidante di cui oggi si comincia ad avere una maggiore considerazione anche al di fuori dell'ambito specialistico. Ciò consente una precoce identificazione e l'invio allo specialista per un trattamento specifico.

La presenza di tratti ossessivi di personalità è molto frequente nella popolazione generale, le piccole ossessioni risultano di comune riscontro e possono aiutare i soggetti ad essere più precisi nei loro compiti; tra questi possono esservi soggetti con DOC che riescono a convivere con i propri disturbi e a conservare un discreto equilibrio.

Una maggiore attenzione da parte del medico non specialista, può contribuire a trattare precocemente il DOC. E' infatti noto che questi pazienti arrivano allo specialista dopo molti anni dall'esordio del quadro clinico, ed alcuni dopo essersi rivolti ad altre categorie di specialisti, diversi dallo psicologo clinico o dallo psichiatra, o al proprio medico di famiglia per chiedere consiglio e aiuto per alcune conseguenze del DOC": 

• le mani screpolate dai rituali di pulizia inducono i pazienti a consultare un dermatologo o le lesioni gengivali da eccessiva pulitura dei denti, il dentista;

• alcuni genitori si rivolgono al pediatra perché il comportamento del figlio (di solito un'eccessiva pulizia) sembra strano;

• un infettivologo può essere consultato nel timore di aver contratto l'AIDS;

• al medico di famiglia possono essere riferiti comportamenti indicativi di un DOC: permanenza in bagno per ore intere, eccessivo consumo di carta igienica, ripetuti rituali (entrare e uscire da una porta, salire e scendere da una sedia), eccessiva scrupolosità.

 «Mio figlio impiega giornate intere per ricontrollare gli esercizi svolti» 

O estrema lentezza nel compiere alcuni atti come mangiare o radersi.

Il DOC è frequentemente associato ad altre patologie, come i disturbi dello spettro ansioso e i disturbi dell'umore che vanno riconosciuti e trattati.

In particolare è nota la frequente concomitanza di un quadro depressivo, che va distinto dalla semplice demoralizzazione o scoraggiamento per la sofferenza derivante dal disturbo.

L'osservazione clinica indica che la depressione può iniziare e svilupparsi prima, durante o dopo l'insorgenza del DOC, ma i rapporti tra le due patologie non sono chiari e a tutt'oggi risultano oggetto di studio. In ogni caso la copresenza di un quadro depressivo sembra determinare una maggiore gravità della sintomatologia con un impatto negativo sul piano della prognosi.

L' interesse degli studiosi è anche rivolto allo studio del cosiddetto "spettro dei disturbi ossessivi-compulsivi", un concetto recentemente introdotto sulla base di caratteristiche comuni sul piano clinico, biologico e terapeutico di alcuni disturbi che ha già dato importanti risvolti sul piano clinico-terapeutico.

Essi possono essere distinti in tre gruppi:

a. presenza di una marcata preoccupazione relativa all'aspetto fisico. Rientrano in questo gruppo la di- smorfofobia, l'ipocondria, l'anoressia, la bulimia, il disturbo da alimentazione incontrollata;

b. sono rappresentati disturbi in cui prevale una condizione di impulsività: il gioco d'azzardo, lo shopping compulsivo (oniomania), le compulsioni sessuali (come la masturbazione compulsiva o la pedofilia), la cleptomania, la piromania, la tricotillomania, l'onicofagia, i disturbi da dipendenza da alcool, nicotina o sostanze psicoattive;

c.  è presente un disturbo neurologico con caratteristiche compulsive: l'autismo, la sindrome di La Tourette, la corea di Sydenham, alcune forme di epilessia, il torcicollo.

La conoscenza di queste problematiche aiuta anche il medico di famiglia ad individuare situazioni cliniche complesse ed ad identificare alcune condizioni, come il gioco d'azzardo, non ritenute comunemente patologiche, nell'intento di attuare specifici trattamenti, ora possibili grazie a questi studi, in collaborazione con lo specialista. 

In parte tratto da "I segreti dell'ansia" ed. Ariete Salute - Prof. Ferdinando Pellegrino

Le basi dell'ansia e la personalità  

Con molta probabilità esiste alla base di ciascun individuo una predisposizione biologica a sviluppare una condizione di disturbo psicologico. In realtà qualsiasi disturbo, sia fisico che psichico, è intimamente connesso alla struttura di personalità la cui valutazione è di fondamentale importanza nella pratica clinica.

Molti tentativi sono stati fatti per cercare di associare alcune strutture di personalità a specifiche patologie, sia in medicina che in psichiatria.

Ricordiamo gli studi di Meyer Friednam e Ray Rosen man, due cardiologi californiani, che osservando l'atteggiamento dei loro pazienti nella sala di attesa (..sull'orlo della sedia, incapaci di attendere, irrequieti ... ) hanno descritto "la malattia della fretta" che in seguito hanno etichettato come "personalità di tipo A", riconosciuta successivamente da molti autori come fattore di rischio indipendente per la patologia cardiaca: «Si tratta di soggetti coinvolti in modo aggressivo in una lotta cronica e incessante per ottenere un numero illimitato di cose nel più breve tempo possibile e, se necessario, contro gli sforzi opposti da altre persone dello stesso ambiente». Descritti come ambiziosi, determinati, autodisciplinati, dediti à lavoro e propensi ad assumersi ogni responsabilità, consapevoli dei loro obiettivi e motivati a raggiungerli i qualsiasi costo, sono soggetti rivolti al futuro e al successo, con una immagine idealizzata di sé e capaci di sopprimere ogni emozione utilizzando la propria aggressività pur di raggiungere gratificazioni professionali elevate.

Altri studi rilevano anche nei pazienti affetti da patologie tumorali alcune caratteristiche comuni (che hanno portato a definire l'esistenza di una personalità di tipo C - ), una costellazione di tratti psicologici che esporrebbe al rischio di cancro: si tratta di persone tranquille, pazienti, passive, meticolose, rinunciatarie, accondiscendenti, sincere, tendenzialmente tristi e portate a reprimere la rabbia e l'aggressività.

Analoghi studi condotti in ambito più strettamente psichiatrico, hanno evidenziato la frequente associazione dei disturbi d'ansia con specifiche strutture di personalità; è infatti un dato di comune osservazione che in oltre l'86% d pazienti psichiatrici viene riscontrato un disturbo di personalità o la presenza di tratti di personalità che comunque compromettono la funzionalità del soggetto (Tabella 8). 

Queste considerazioni possono avere dei significati utilizzare nella pratica clinica:

- la personalità può rappresentare un terreno di vulnerabilità psicologica che favorisce, in determinate condizioni, lo sviluppo di una patologia psichica;

- la struttura di personalità ha importanti implicazioni nel decorso di qualsiasi evento morboso;

- alcune strutture di personalità pongono seri limiti al trattamento sia in ambito medico che psichiatrico.

Naturalmente non possiamo trarre delle conclusioni su questo argomento, il cui dibattito è in pieno svolgimento. Ciò che possiamo affermare con certezza è che qualsiasi programma terapeutico non può prescindere dalla conoscenza della personalità del soggetto e che l'intervento sulla sua struttura di personalità costituisce una acquisizione scientifica da tenere in debita considerazione.

Alcuni esempi ci aiutano comprendere i risvolti clinici di queste osservazioni:

Andrea è un noto avvocato, è sposato ed ha due figli. Una carriera brillante, a 38 anni può vantare una vasta clientela e quattro collaboratori; lavora moltissimo e non ha pause:

«Il sabato e la domenica li occupo per studiare le cause che devo affrontare in settimana, e non mi resta mai un po' di tempo libero. Sono anni che non entro in un negozio di vestiti; ho un amico che ha i miei gusti e la mia taglia e quindi sceglie per me». Ho già avuto in cura la moglie, per due episodi di panico, ora sta bene; però ha rinunciato alle attenzioni del marito, ha cercato altri interessi e si occupa a tempo pieno dei figli. Andrea, che da anni soffre di colon irritabile, da diversi mesi lamenta "un forte bruciore alle mani e una sudorazione profusa, con sensazioni di instabilità".

Il suo stile di vita, la sua totale incapacità a comprendere il significato del disagio psichico e a collegarlo alla vita di tutti i giorni, rende difficile qualsiasi approccio terapeutico.

Alessandro lavora in banca, ha 25 anni e da oltre quattro anni è in trattamento psicoterapeutico per disturbi legati all'ansia, insorti durante il servizio militare. Il lavoro lo affatica molto, non lo gratifica, e sta cercando di portare a termine gli studi universitari - è iscritto ad economia e commercio - per ampliare le possibilità di trovare un lavoro più gratificante. E' fidanzato ed il rapporto è caratterizzato da frequenti litigi, proprio a causa del suo star male: «Sul lavoro non riesco a concentrarmi, mi ritrovo sempre a pensare a cosa può succedermi da un momento all'altro, sono in uno stato di continua tensione con il cuore che mi batte in gola ed il sangue che si gela nelle vene. Non mi concentro, mi distraggo facilmente e ho un senso di profusa stanchezza».

Lo stato d'ansia di Alessandro è costante, e il lavoro terapeutico è reso particolarmente difficile da alcune caratteristiche di personalità. eccessiva dipendenza dalla figura materna, mancanza di praticità, tendenza a "volere il meglio per sé, ma senza fatica " (pretesa nevrotica di voler ottenere tutto e subito) e incapacità ad affrontare le difficoltà della vita con marcata labilità emotiva ed instabilità.

I casi descritti ci fanno comprendere dunque sempre meglio che la cura dei disturbi psicologici richiede:

 1- attuare programmi terapeutici personalizzati e elaborare una prognosi non della "malattia", ma della persona, cioè di come quella persona potrà guarire  

Terapia dei disturbi d'ansia

del Prof. Ferdinando Pellegrino, psichiatra

A proposito della cura dei disturbi d'ansia, scriviamo insieme al Prof. Pellegrino, psichiatra, che oggi la cura richiede un approccio integrato. In questo approccio devono integrarsi sia l'intervento sui sintomi per mezzo degli psicofarmaci, che l'intervento a favore della persona per mezzo della psicoterapia. Grazie alla disponibilità di farmaci sempre più maneggevoli e di tecniche psicoterapeutiche più pratiche e rispondenti alle esigenze dei pazienti, lo specialista riesce a formulare adeguati programmi terapeutici. Inoltre, si va sempre più affermando la possibilità per il medico non specialista di avvalersi di particolari tecniche psicoterapeutiche da utilizzare ad integrazione di qualsiasi trattamento psicofarmacologico, considerando la consistente prescrizione di questi farmaci in medicina generale. Esaminando l'esperienza personale relativa ad un gruppo di 500 pazienti che hanno richiesto un consulto psichiatrico, l'intervento di scelta è stato farmacologico nel 72% dei casi, nell'8.6% del cam- pione è stato possibile associare una psicoterapia e nell'8% è stata proposta la sola psicoterapia.

Tuttavia, anche nell'82% dei casi trattati solo farmacologicamente è stato comunque possibile realizzare un supporto psicologico che ha contribuito a rendere più efficace l'intervento stesso; tale modello può essere ripreso in medicina di base, laddove un intervento di supporto psicologico (interventi psicoterapeutici in medicina generale) può risultare vantaggioso sia per il paziente che per lo stesso medico. La stretta collaborazione con lo specialista attraverso la richiesta di consulenza può aiutare ad identificare i pazienti per i quali si rende necessario l'intervento specialistico.  

LA PRESCRIZIONE FARMACOLOGICA

La complessità dei quadri psicopatologici dei disturbi d'ansia e l'elevata comorbidità rendono difficile la prescrizione farmacologica e nella pratica clinica è frequente la necessità di utilizzare, in associazione, classi di farmaci diversi (Tabella 9), come le benzodiazepine e gli antidepressivi, per il trattamento di questi disturbi.

Le benzodiazepine (BDZ), grazie alla loro attività ansiolitica, ipnoinducente, miorilassante e anticonvulsivante, risultano indicate nella terapia dei disturbi dello spettro ansioso ed in tutte quelle condizioni in cui l'ansia, come sintomo, assume una rilevanza clinica.

Ad esse appartengono una serie di molecole che presentano lo stesso meccanismo d'azione a livello del SNC; agiscono cioè sul complesso recettoriale GABAIBDZ con conseguente potenziamento dell'attività del GABA (l'acido gamma-aminobutirrico), un importante neurotrasmettitore che gioca un preminente ruolo nel modulare il segnale attivante, impedendo così una continua sovrastimolazione neuronale. La funzione del recettore benzodiazepinico è infatti collegata, funzionalmente e spazialmente, al sistema GAßAergico. Il GABA a sua volta determina l'apertura del canale del cloro, a cui segue un passaggio di ioni negativi all'intemo della cellula, causando un'iperpolarizzazione con conseguente aumento del potenziale di membrana e quindi una minore eccitabilità della stessa cellula neuronale. Grazie al comune meccanismo d'azione gli effetti delle BDZ sono sostanzialmente sovrapponibili e le sole differenze note sono di natura farmacocinetica, cioè relative alla durata dell'emivita plasmatica e al diverso tipo di metabolismo.

Le BDZ sono farmaci maneggevoli e gli effetti collaterali riportati consistono in un'accentuazione delle loro proprietà farmacologiche: eccessiva sedazione, astenia, diminuzione delle prestazioni psicomotorie e cognitive, effetti "residui" al mattino successivo all'assunzione di una dose serale per l'insonnia; questi ultimi, chiamati "hang-over" sono caratterizzati da malessere generale, cefalea, senso di stordimento simile ai postumi di una sbornia; sono controindicate nella miastenia e non vanno prescritte al tossicodipendente.

Le BDZ vanno utilizzate con cautela negli anziani e in associazione ad altri farmaci attivi sul sistema nervoso o a sostanze d'abuso. Sono composti sufficientemente sicuri in caso di tossicità acuta ma, in caso di sovradosaggio, la contemporanea assunzione di alcolici o di altri farmaci deprimenti il sistema nervoso (come ad esempio può verificarsi in caso di tentato suicidio) può essere particolarmente pericolosa. L'errore clinico più comune con le BDZ è quello di decidere passivamente di continuare l'assunzione del farmaco indefinitivamente, svincolati da ogni controllo medico; questo atteggiamento determina un utilizzo inopportuno del farmaco.

Gli antidepressivi (AD) sono rappresentati invece da un gruppo di farmaci appartenenti a classi diverse la cui principale indicazione clinica riguarda la terapia della depressione. Essi, tuttavia, vengono efficacemente utilizzati, spesso in associazione con le BDZ, in alcuni disturbi d'ansia, come l'attacco di panico, il disturbo ossessivo-compulsivo, e nelle fobie sociali.

Gli AD triciclici (TCA), come l'amitriptilina, la clorimipramina e l'imipramina, agiscono intervenendo sui meccanismi che regolano la neurotrasmissione cerebrale attraverso la riduzione dei reuptake della noradrenalina e della serotonina; essi possiedono anche un'attività anticolinergica, adrenolitica e antistaminica. La loro efficacia clinica è ben documentata; tra gli effetti collaterali ricordiamo la secchezza delle fauci,la visione offuscata, la stipsi, la ritenzione urinaria, la tachicardia sinusale, un ritardo della eiaculazione, possibili disturbi della memoria e della vigilanza, l'ipotensione ortostatica e l'aumento di peso. Sono controindicati in presenza di ipertrofia prostatica, di glaucoma ad angolo chiuso, di infarto del miocardio o nei disturbi del ritmo e della conduzione miocardica.

Gli AD serotoninergici (SSRI) o inibitori specifici del reuptake della serotonina, come la fluoxetina, la fluvoxamina, la paroxetina, la sertralina ed il citalopram, sono farmaci che regolano in modo specifico l'attività della serotonina, aumentandone la disponibilità nei meccanismi della neurotrasmissione; rispetto ai triciclici presentano un migliore profilo di tollerabilità pur presentando effetti collaterali come nausea, diarrea, mal di testa, disfunzioni sessuali, insonnia o sonnolenza, ansietà, nervosismo, anoressia, bocca secca.

La moclobemide rappresenta invece il capostipite dei RIMA, gli inibitori reversibili delle monoaminoossidasi di tipo A che agiscono potenziando il sistema noradrenergico, serotoninergico e dopaminergico. E' stato anche studiato nella fobia sociale ed è tra i farmaci che meglio rispettano la funzione sessuale; vengono segnalati effetti collaterali come cefalea, secchezza delle fauci, insonnia, nausea, vertigini e sonnolenza.

Il programma terapeutico dei disturbi dell'ansia può quindi avvalersi di idonei strumenti farmacologici che vanno utilizzati dal medico nel rispetto delle indicazioni terapeutiche fornite dal Ministero della Sanità (Decreto Legge 27 maggio 1996, n' 291). Alcuni suggerimenti possono aiutare a definire meglio il programma terapeutico:

Formulare una diagnosi precisa;

Scegliere il trattamento indicato e assicurarsi di utilizzare un dosaggio terapeutico. Iniziare con dosi basse fino a raggiungere la dose minima efficace; Programmare la durata del trattamento e periodici controlli clinici, utili per monitorare la corretta esecuzione della terapia e l'efficacia della stessa;

In caso di associazione di più farmaci (evitare comunque l'associazione di farmaci appartenenti alla stessa classe o di più di due farmaci di classi diverse) chiedersi quale risultato clinico ci si aspetta dal singolo prodotto, in modo da provvedere alla sospensione dello stesso non appena possibile; Programmare con attenzione la sospensione della terapia farmacologica che deve essere, in ogni caso, graduale. Una tempestiva sospensione del trattamento può comportare una riacutizzazione dei sintomi e compromettere l'esito della terapia, un trattamento protratto per molto tempo espone il soggetto al rischio di "adattarsi" al farmaco e di continuarlo ad assumere in modo indefinito, oppure al rischio di una dipendenza dai farmaci. E' noto che, per la particolare gravità di alcuni disturbi e per la loro tendenza a cronicizzarsi, si rende spesso necessario un trattamento farmacologico protratto nel tempo. Essendo infatti molti disturbi dell'ansia per definizione tendenzialmente cronici, si pone il problema della durata del trattamento, che va definito di volta in volta, per ogni singolo paziente; esso può variare da poche settimane a molti mesi e, in alcuni casi, a tutta la vita, in relazione ad una attenta valutazione del quadro psicopatologico e sempre sotto stretto controllo medico. La prescrizione di un farmaco per un tempo in- definito non deve quindi essere un modo per "rassicurare" il paziente, quanto una preoccupazione costante del medico nell'attuazione di protocolli di intervento che tengano conto di una costante verifica dell'indicazione che ha indotto il trattamento e della necessità di continuarlo.  

LA PSICOTERAPIA

La psicoterapia ha come obiettivo il trattamento dei disturbi emotivi e della personalità attraverso strumenti psicologici, nell'ambito del rapporto medico-paziente.

Esistono molte scuole di psicoterapia e le difficoltà di orientamento in questo labirinto possono essere notevoli. Tra esse ricordiamo la psicoterapia analitica classica freudiana (la psicoanalisi) e le sue varianti create da teorici come Jung, Adler, Homey e Klein, quella cognitiva, quella comportamentale, la terapia centrata sul cliente di Rogers, la psicoterapia familiare e di coppia, la RET o terapia razionale-emotiva di Ellis.

Le ricerche finora condotte sembrano dimostrare che non esiste una tecnica superiore a un'altra in senso assoluto e che l'efficacia di ogni forma di psicoterapia, se ben condotta, è ampiamente dimostrata. Alcuni fattori contribuiscono a rendere più o meno efficace l'intervento psicoterapeutico:

•  la personalità dei paziente. Alcune caratteristiche di personalità (rigidità, mancanza di introspezione  ) non consentono o rendono particolarmente difficile l'approccio psicoterapeutico;

•  la patologia in esame. Esistono dei disturbi per i quali i risultati sono ottimi, per altri meno buoni ed in certi casi la psicoterapia è sconsigliabile; alcune forme di psicoterapia risultano particolarmente indicate per specifici disturbi. Queste valutazioni sono di stretta pertinenza specialistica;

•  la personalità del terapeuta. A livello statistico, i risultati positivi sembrano essere molto più collegati alle caratteristiche di personalità del terapeuta che alle "tecniche" o alla "teoria" usata; viene così ribadita la centralità del "rapporto di fiducia medico-paziente".

In medicina generale è proprio quest'ultimo aspetto che assume senso e significato consentendo di comprendere come in ogni intervento medico è presente una dimensione psicoterapeutica, conosciuta o meno, che può favorire o contrastare il programma terapeutico. Ogni medico deve riconoscere ed usare quella quota psicoterapeutica che è strettamente connessa al proprio operare; ciò gli consente di decifrare la sofferenza di cui il paziente è portatore e di dare specifiche risposte alle sue esigenze. Questo processo non richiede tempo, è immediato, come immediata è la "fiducia fondamentale" tra medico e paziente. Ma la sua costanza - che rappresenta la regola in medicina di base - diventa una premessa indispensabile per rafforzare nel tempo la fiducia potendo così il medico dare al proprio atteggiamento nei confronti del paziente dei contenuti terapeutici a livello psicologico. Egli può infatti seguire lo sviluppo dei problemi della personalità dei suoi pazienti ed è a lui che generalmente ci si rivolge per una richiesta di aiuto. A lui si chiede, ci ricorda Michael Balint di «diventare più sensibile rispetto a ciò che avviene, consciamente o inconsciamente, nella mente del paziente quando medico e paziente sono insieme». In questo senso la dimensione psicoterapeutica in medicina generale è una tensione costante verso la comprensione del sintomo, inserito nel contesto della storia del paziente, della sua personalità, delle sue relazioni, del suo modo di affrontare la vita.

N.B:= Ovviamente quanto suggerisce il Prof. Pellegrino rischia di rimanere un'utopia se il corso di laurea in medicina da una parte e i medici stessi dall'altra, non si adoperano a fornire almeno delle basi accettabili di psicologia clinica. Allo stato attuale i medici italiani non sono in generale in condizione di operare una valida psicodiagnosi e tanto meno di adottare un valido atteggiamento psicoterapeutico.