skipped La terapia dell’Anoressia Nervosa -fase ambulatoriale- -fase di ricovero ospedaliero-   L' interazione coordinata fra psicologo, psicoterapeuta, neurologo, psichiatra e medico, è la prassi da noi applicata, dal momento iniziale della comprensione e della diagnosi, al momento della cura e della risoluzione o guarigione. Più in generale, psicoterapia e somministrazione psicofarmacologica, secondo una metodologia di integrazione, detta "terapia integrata multimodale", è, oggi, la prassi terapeutica più accreditata in campo scientifico internazionale, per il trattamento dei disturbi psichici. * INDICE DEGLI ARGOMENTI (cliccare sulle voci) Informazioni generali Procedure di terapia per l' Anoressia Nervosa Procedure di terapia per la Bulimia Nervosa

 

PROCEDURE TERAPEUTICHE PER ANORESSIA NERVOSA

Il nostro primo approccio in "anoressia nervosa" è immediatamente psicodiagnostico, abbinato alla diagnosi medica per la valutazione immediata delle condizioni generali della paziente.

In genere la terapia dell’Anoressia Nervosa andrebbe idealmente condotta a livello ambulatoriale. Questa condizione ideale però, non è sempre realizzabile in quanto di fatto è indicata soltanto per pazienti che rispondono a determinati requisiti:

• perdita di peso corporeo non allarmante (cioè inferiore al 25% del peso di partenza)

• durata del disturbo inferiore all’anno

• assenza di serie complicazioni mediche

• buona motivazione al cambiamento

• presenza di un ambiente familiare ben funzionante.
  Anche se non sussistono queste situazioni favorevoli si può comunque tentare un periodo di trattamento ambulatoriale; se però, entro 12-16 settimane di terapia integrata psicoterapica e medica coordinate, non si osservano cambiamenti significativi, se cioè non si verifica nessun miglioramento, si raccomanda in ogni caso l’ospedalizzazione, perché prolungare troppo la terapia ambulatoriale rischia di fare peggiorare la situazione clinica e favorire la cronicizzazione del disturbo e l’invalidità del paziente.

Nella nostra procedura di intervento in anoressia, quando si decide di avviare la paziente a ricovero ospedaliero, assistiamo la famiglia e la paziente con interventi psicologici di sostegno e consulenza specifica e accogliamo nuovamente la paziente dopo che ha superato la fase critica, alla fine dunque dell'intervento ospedaliero.

L’intervento ospedaliero parziale o totale dell’Anoressia Nervosa si pone due obiettivi generali che necessitano di protocolli terapeutici differenti.

1 Stabilizzare le condizioni mediche-psichiatriche per gestire le complicanze acute del disturbo, in pazienti non necessariamente motivate ad intraprendere una cura finalizzata alla guarigione

2 Iniziare o continuare un percorso di cura finalizzato all’interruzione dei fattori di sviluppo e di mantenimento del disturbo, che in molti casi può sfociare con la guarigione della paziente.

Il primo obiettivo va perseguito, a seconda dei casi, in reparti internistici o psichiatrici, come ricovero ospedaliero ordinario, e non prevede necessariamente il coinvolgimento e l’impegno del paziente in un percorso terapeutico di cura. L'indicazione del reparto ospedaliero più adatto sarà a cura dello psicoterapeuta, dello psichiatra e del medico internista della nostra organizzazione clinica che hanno preso in carico la paziente sin dall'inizio.

Il secondo obiettivo prevede invece il diretto coinvolgimento del paziente nel processo di cura e va effettuato in strutture ospedaliere di riabilitazione intensiva, o in strutture di Day-Hospital.

Quando si parla di ricovero ospedaliero per riabilitazione nutrizionale intensiva, a differenza del ricovero ospedaliero ordinario, si intende un tipo di ospedalizzazione finalizzato ad affrontare in maniera integrata, sia gli aspetti fisici che gli aspetti psicologici del disturbo nelle sue forme più gravi.

Sebbene non esistano delle linee guida universalmente riconosciute per il ricovero in strutture ospedaliere di riabilitazione intensiva, vi sono però dei criteri che si basano, essenzialmente, sull’esperienza clinica di vari autori, e che sono ampiamente accettati dalla comunità scientifica internazionale. E’ stato dimostrato infatti, che il fatto di ritardare un trattamento ospedaliero riabilitativo intensivo, in questi casi, può essere molto pericoloso e che la mortalità dei pazienti con AN curati con protocolli di riabilitazione nutrizionale intensiva è significativamente inferiore a quella di pazienti curati in cliniche mediche o in ospedali psichiatrici non specializzati in DCA.

I criteri per la scelta di un trattamento riabilitativo intensivo nella Anoressia Nervosa sono i seguenti:

1 Severa o rapida perdita di peso corporeo associata a complicanze mediche, psicologiche e sociali che richiedono un trattamento ospedaliero

2 Mancata risposta al trattamento ambulatoriale o in day-hospital, con assenza di miglioramenti nel peso o in altri sintomi del disturbo (abbuffate, vomito autoindotto, ecc.)

3 Presenza di una significativa patologia psichiatrica associata che ostacola l’intervento ambulatoriale (disturbo depressivo maggiore, severo disturbo ossessivo-compulsivo, disturbo border-line di personalità con comportamenti impulsivi, abuso o dipendenza di sostanze, comportamenti auto-lesionistici gravi), ma non elevato rischio suicidario

4 Presenza di complicazioni mediche severe (ipopotassiemia marcata, anomalie cardiache, presenza di diabete mellito, ecc.)

5 Necessità di separare il paziente dalla famiglia

Quando sia presente uno o più di questi fattori è consigliabile il ricovero in una struttura specialistica. Condizione essenziale per questo tipo di trattamento, è ovviamente un adeguato livello di motivazione da parte del paziente nonché la sua disponibilità ad impegnarsi in ogni fase del processo terapeutico. Per questo motivo, il ricovero deve essere sempre preceduto da una fase motivazionale (più o meno lunga), effettuata in prima istanza dall’inviante alla struttura ma soprattutto dall’equipe che seguirà il/la paziente nel trattamento ospedaliero riabilitativo.

Gli obiettivi specifici dell’intervento di riabilitazione intensiva ospedaliera sono quelli di erodere ed interrompere i principali fattori fisici e psico-sociali implicati nello sviluppo e nel mantenimento del disturbo. Il trattamento dovrebbe essere effettuato da una équipe multidisciplinare, composta da medici (con competenze internistiche e psichiatriche), psicologi-psicoterapeuti, dietisti e personale infermieristico specificamente addestrato.

L’intervento terapeutico applicato nel corso di questo tipo di interventi è generalmente di tipo multidisciplinare e generalmente include:

- Valutazione diagnostica multidimensionale (internistica, psichiatrica e nutrizionale)

- Assistenza ai pasti (riabilitazione nutrizionale, con la tecnica della pianificazione dei pasti e dell’alimentazione meccanica)

- Intervento psicoeducativo

- Psicoterapia (individuale e/o di gruppo)

- Intervento sul disturbo dell’immagine corporea

- Intervento sulla famiglia

- Terapia farmacologica (in alcuni casi)

Il ricovero in strutture ospedaliere di riabilitazione intensiva ha una lunga durata (solitamente compreso tra 60 e 120 giorni) perché è necessario far raggiungere al paziente almeno il 90% del peso corporeo atteso (o comunque un Indice di Massa Corporea superiore a 18,5), considerando un aumento di peso medio di 1-1,5 kg la settimana.

In molti casi può essere utile far seguire alla fase di ricovero una fase di Day-Hospital.

In questa fase il paziente ritorna al proprio domicilio (se vive vicino alla struttura), oppure sceglie da solo una stanza o un piccolo appartamento nelle vicinanze della clinica dove dovrà risiedere per l’intera durata del Day-Hospital. In questa fase il paziente assume il completo controllo sulla dieta e sul peso corporeo: inizialmente consuma fuori dalla clinica soltanto la colazione, poi, anche il pranzo e la cena, mentre continua a prendere parte alle attività terapeutiche avviate durante il ricovero e prepara il programma di cura ambulatoriale.

Il trattamento ospedaliero riabilitativo intensivo, se ben organizzato, ha un alto tasso di successo.

La peculiarità del ricovero riabilitativo intensivo dell’anoressia nervosa sta nel fatto che con questo tipo di trattamento, in molti casi, si riesce a coinvolgere in un processo di cura finalizzato alla guarigione, anche i pazienti affetti dalle forme di anoressia nervosa più gravi, che per le loro condizioni cliniche, senza questo intervento, sarebbero esclusivamente trattati in regime di ricovero ordinario e destinati in un elevato numero di casi ad una prognosi generalmente molto negativa (cronicità o morte).

Si comprende quindi, che la terapia dell' AN (Anoressia Nervosa), è complessa e multifattoriale. La complessità organizzativa della cura sarà sempre interfacciata con la complessità che sarà emersa in fase iniziale psicodiagnostica e diagnostica medica.

Nella nostra procedura di diagnosi e cura dell'anoressia, a Palermo, procediamo coordinandoci con reparti ospedalieri pubblici e/o privati predisposti per questa patologia e con altre organizzazioni cliniche multispecialistiche tutte quelle volte che si comprende che per la paziente è più adatto un approccio diverso dal nostro. Il nostro modo è infatti e diremmo ovviamente, rivolto interamente all'interesse della migliore risoluzione clinica e sollievo per la paziente.

(adattato da: Piccini F. Anoressia, Bulimia, Binge Eating Disorder C.S.E. Torino, 2000)

---

 

SVELARE E TRATTARE LA BULIMIA NERVOSA, SINDROME CELATA

Il disturbo tende a essere nascosto per vergogna; spesso è accompagnato da depressione, disturbi della personalità, abuso di sostanze. Frequenti e gravi i quadri di comorbilità. Approccio fondato sulla psicoterapia, eventualmente integrata con farmaci antidepressivi

 

Il  termine bulimia deriva dal greco boulimia che Galeno, ma prima ancora Ippocrate e Aristotele, utilizzavano per definire una fame enorme, smisurata. La lingua tedesca ha due parole per dire mangiare: essen, per gli esseri umani e fressen, per gli animali. Le pazienti di Moshe Wulff, psicanalista tedesco al quale si attribuisce la prima descrizione clinica della sindrome (1932), indicavano spesso il loro atto di mangiare, nel corso delle crisi bulimiche, con il termine  fressen, divorare con voracità bestiale. L'uso attuale del termine bulimia implica, oltre al dato oggettivo dell'eccesso, il sentimento soggettivo di coazione invincibile e di perdita di controllo.

Epidemiologia

 

Il disturbo usualmente insorge alla  fine dell'adolescenza o all'inizio della maturità. E' molto più frequente nel sesso femminile (9:1 nel rapporto con il sesso maschile). E' diffuso in tutte le classi sociali e comportamenti bulimici sono stati riscontrati perfino tra i barboni senza dimora. La fascia d'età in cui cade l'esordio della bulimia nervosa è compresa, nella maggior parte dei casi, tra i quindici e i venticinque anni, con maggior frequenza nel segmento che va dai 17 ai 19, benché siano descritte forme precoci, anche prepuberali, e tardive postmenopausali.

La precisazione dei criteri diagnostici sulla bulimia nervosa (Bn) ha portato a una concordanza dei risultati degli studi epidemiologici: nei paesi occidentali e in Giappone la prevalenza è di circa un caso ogni cento giovani donne. Come l'anoressia nervosa (An), la bulimia nervosa è una sindrome "time and culture-bound": descritta inizialmente soltanto nei paesi industrializzati, si sta oggi diffondendo anche in quelli dell'Europa orientale o in via di sviluppo, man mano che questi acquisiscono usi, costumi e valori occidentali.

Infine, bisogna sottolineare che questa patologia tende a essere tenuta nascosta per vergogna; le persone affette possono mascherare il disturbo per anni e i dati di prevalenza e incidenza tendono a sottostimare la dimensione effettiva di questa patologia.

 

Criteri diagnostici

  La nascita del concetto di bulimia nervosa come entità nosografica autonoma può essere collocata nel 1979, anno di pubblicazione di un articolo dello psichiatra inglese Gerald F.M. Russell intitolato "Bulimia nervosa: anominous variant of anorexia nervosa". Un anno dopo, il Dsm-III ratificava l'uso della parola bulimia come denominazione di una sindrome a sé stante e ne fissava i criteri diagnostici. Nel maggio 1987 nel Dsm-III-R fu pubblicata una prima importante revisione dei criteri diagnostici. Il nome bulimia fu cambiato in bulimia nervosa per mettere in evidenza la natura psichica del disturbo e sottolineare la parentela con l'anoressia nervosa.

Attualmente vengono utilizzati i criteri del Dsm-IV (1994). Una delle principali differenze tra i vecchi e i nuovi criteri è che ora per porre la diagnosi è necessaria la presenza di alcune forme di "purging" ossia comportamenti atti a prevenire il guadagno di peso (vomito autoindotto, abuso di lassativi, diuretici, strenuo esercizio fisico, digiuni o diete fortemente restrittive).

Come la maggior parte dei disturbi mentali la bulimia nervosa è descritta su base sindromica e cioè come una definita costellazione di sintomi che si presentano per lo più associati, con decorso e prognosi relativamente comuni.

Sono tre i sintomi principali richiesti attualmente per la diagnosi di bulimia nervosa, secondo sia I'Icd-10 sia il  Dsm-IV:

a) accessi frequenti di voracità smisurata e incontrollabile ("binge eating");

b) paura morbosa. di ingrassare, con grande preoccupazione per il peso e l'aspetto corporei;

c) ricorso abituale a comportamenti diretti a contrastare gli effetti sul peso degli attacchi di voracità (vomito autoindotto, abuso di lassativi, diuretici, farmaci per dimagrire, digiuni, esercizio muscolare eccessivo).

Caratteristiche essenziali sono i ricorrenti episodi di abbuffate, sensazione di perdita di controllo rispetto al comportamento alimentare, utilizzo di condotte purgative o di eliminazione. Per la diagnosi è necessario che il sog- getto abbia presentato, in media due episodi di abbuffate e vomito alla settimana per almeno tre mesi.

La Bn viene distinta in due sottogruppi: purging (con pratiche di svuotamento che  utilizzano il vomito o l'abuso di lassativi e diuretici) e non purging, che utilizza il digiuno e/o l'esercizio fisico strenuo per il controllo del peso corporeo.

Negli anni Novanta, tra i disturbi del comportamento alimentare parziali o subliminali, ha suscitato notevole interesse un quadro clinico definito in inglese "binge eating  disorder"  (Bed), espressione tradotta in italiano come disturbo da alimentazione incontrollata o da abbuffate compulsive.

In questa sindrome sono presenti crisi frequenti di ingordigia compulsiva e di bramosia irresistibile per il cibo, ma non i gravi e pericolosi comportamenti di compenso della bulimia nervosa. Il peso corporeo, di conseguenza, è in genere superiore al normale. Sul piano della distribuzione tra i sessi anche il Bed è più frequente tra le donne. Gli obesi-Bed vanno incontro a maggiori fluttuazioni del peso  rispetto agli obesi non-Bed e vivono l'alimentazione in modo molto più conflittuale con maggiore insoddisfazione per l'aspetto del proprio corpo.

E opportuno sottolineare che il comportamento alimentare con abbuffate oggettive e soggettive e condotte purgative è presente anche nell'anoressia nervosa, configurando il quadro di anoressia nervosa di tipo bulimico.

Tutto questo sta a significare che il comportamento bulimico può essere riscontrato in soggetti sottopeso, così come nei normopeso e anche in quelli in sovrappeso.

 

Comportamento alimentare

E' importante distinguere la semplice alterazione del comportamento alimentare dalla patologia franca: la distanza tra questi due estremi è grande e comprende un'ampia zona grigia dove non è facile distinguere l'inizio di una condizione clinicamente rilevante.

Il comportamento alimentare della Bn si caratterizza per episodi di abbuffate cui segue il vomito acuto indotto, che possono verificarsi ogni due-tre giorni o essere quotidiani; non sono rari i casi che presentano anche 5- 6 crisi bulimiche al giorno. Si configura allora un vero e proprio caos alimentare, nel quale le pazienti non sono più in grado di percepire i segnali fisiologici di fame e di sazietà né di gestire liberamente la loro giornata.

I cibi consumati durante le abbuffate spesso sono altamente calorici, presentano sapore dolce e  consistenza che ne facilita la rapida assunzione.

Alcune pazienti arrivano a ingerire anche 30 mila calorie nelle 24 ore, ma abitualmente il carico energetico risulta più contenuto. E comunque importante una approfondita anamnesi per capire se sia veramente presente un'assunzione anormale. Per alcune pazienti, infatti, anche modeste quantità di cibo vengono vissute   come  eccessive, soprattutto se sono presenti alimenti ipercalorici e ritenuti proibiti; in questo caso si parla di abbuffata soggettiva. Una volta iniziato a mangiare, si scatena la sensazione di perdita di controllo: viene ricercato ulteriore cibo per continuare e concludere l'abbuffata, che spesso termina soltanto alla comparsa di dolore addominale, sonnolenza, senso di ripienezza o vomito; con l'esaurirsi del cibo o, ancora, perché si viene interrotti. Spesso le abbuffate vengono attentamente pianificate, i cibi vengono nascosti in camera per poter essere consumati quando non c'è rischio di essere disturbati. Tale pratica diviene un rituale, così come la susseguente condotta di eliminazione.

Sebbene durante l'abbuffata il soggetto possa sentirsi gratificato, con riduzione dell'ansia, molto spesso al termine questa comporta una sgradevole auto-critica con l'insorgenza di forti sensi di colpa e vergogna di se stesso e ulteriore compromissione della già scarsa autostima.

 Altri aspetti indicativi

Ci sono ovviamente molte possibili variazioni, rispetto a quello che viene definito un normale comportamento alimentare, che devono essere minuziosamente valutate. In generale quanto più un cambiamento del comportamento alimentare è persistente, tanto più merita attenzione e quanto più si accompagna a segretezza, irritabilità, tristezza, svalutazione, isolamento, comportamenti illogici, tanto più richiede una valutazione medica.

 

Quadro clinico

 Uno stato di sovrappeso nell'adolescenza è spesso presente prima della comparsa della Bn e rappresenta un fattore predisponente allo sviluppo del disturbo in età adulta.

Rilevanti sono i fattori psicologici e i deficit di personalità, quali bassa autostima, disturbi dell'umore, fobie sociali, impulsività, elevata sensibilità    interpersonale, scarsa tolleranza alla frustrazione, comportamento "acting-out", insoddisfazione per il proprio corpo. Di frequente i genitori dei bulimici sono sovrappeso o, comunque, insoddisfatti del proprio peso. Molti studi hanno evidenziato un'elevata percentuale di soggetti affetti da depressione nei parenti di primo grado ed è comunque frequente la presenza di una patologia psichiatrica, tra cui va segnalato l'alcolismo.

Alcuni interventi medici possono favorire lo scatenamento, il mantenimento o l'aggravamento della bulimia nervosa. La prescrizione di diete più o meno drastiche in età adolescenziale, senza una adeguata valutazione dei fattori di rischio, può avviare la sindrome. Il circolo vizioso restrizione-bulimia-restrizione è un fattore chiave per comprendere, sul piano sociale, il ruolo che l'abuso di diete (in genere dimagranti) ha giocato nella diffusione dei disturbi del comportamento alimentare. Le ragazze affette da bulimia nervosa hanno spesso storie di numerosi e ripetuti tentativi di dieta, il cosiddetto dieting, indicato come uno dei più importanti fattori causali.

Il comportamento alimentare restrittivo deriva dall'importanza che la paziente attribuisce all'essere magra e dal- l'ossessiva e angosciosa pulsione a voler dimagrire. Il cibo, la preoccupazione per il peso e le forme del corpo occupano in modo prevalente il pensiero di queste pazienti che, tra l'altro, sia riguardo all'alimentazione sia per quanto concerne il peso ideale, rivelano molti pregiudizi e preconcetti.

Le crisi bulimiche possono essere scatenate da molti fattori; i più segnalati sono: ansia, tensione, rabbia, assunzione di cannabis o di alcolici, pensiero del cibo, farne, stanchezza, preoccupazioni, discussioni.

Le ragazze con Bn tendono a evitare le situazioni a rischio, ovvero quelle nelle quali la loro capacità di controllo viene messa a dura prova; questo comporta spesso un peggioramento delle relazioni sociali e favorisce il circolo vizioso abbuffata, vomito, isolamento sociale.

All'inizio le pazienti si procurano il vomito che, successivamente, può diventate spontaneo, facilitato dal semplice piegarsi comprimendosi l'addome. In altri casi l'induzione dell'emesi può risultare invece così difficile che i soggetti arrivano a usare spazzolini o altri strumenti fino a procurarsi lesioni alla gola; alcune pazienti abusano invece di lassativi o sostanze atte a favorire diarree massive, oppure assumono, con lo stesso scopo, eccessive quantità di liquidi.

La depressione è una conseguenza frequente dei disturbi del comportamento alimentare; è stato anche suggerito che la Bn possa rappresentare una forma di sindrome depressiva. Anche se non tutti gli autori sono concordi, lo stato depressivo sembra essere più frequente nella Bn che nell'An e, in quest'ultima, ha un'incidenza più elevata nel sottotipo bulimico. Nella fase di miglioramento e di remissione del quadro clinico, anche i sintomi depressivi migliorano.

Lo stato mentale del soggetto bulimico si caratterizza per la presenza di ansietà, instabilità, tensione, infelicità, sen- so di fallimento, sensi di colpa, bassa autostima, disgusto di sé. Circa il 25 per cento delle pazienti segnala progressi episodi di abusi, violenza fisica, psicologica e/o sessuale.

D'altra parte, poiché gli episodi bulimici e le conseguenti condotte purgative hanno spesso un effetto di sollievo dell'ansia, altre pazienti ammettono di ricorrere alle abbuffate quando si trovano in difficoltà nella gestione dello stress. Un'elevata percentuale di ragazze bulimiche segnala preesistenti relazioni interpersonali conflittuali, difficoltà nel controllo degli impulsi, abuso di sostante. In questo, mostrano caratteristiche assai diverse dalle ragazze con An, più riservate, ossessive, introverse, inibite.

Complicanze

Le complicanze mediche sono conseguenti sia alle abbuffate sia alle pratiche di compenso. L'emesi ripetuta e l'abuso di lassativi e diuretici inducono scompensi dell'equilibrio elettrolitico, soprattutto riducono i livelli ematici di potassio, con serie ripercussioni a livello cardiaco, renale, cerebrale. Erosioni gravi dello smalto dei denti, gastriti, esofagiti, colori da catartici, emorroidi, prolasso rettale sono tra le altre patologie secondarie al vomito frequente e all'abuso di lassativi. I danni da malnutrizione sono presenti soprattutto nelle forme più gravi.

Il vomito determina la comparsa di alcalosi metabolica per riduzione della concentrazione gastrica di potassio, dell'acidità gastrica e del cloruro di sodio; a questo consegue riduzione del volume extracellulare e della concentrazione sierica di potassio, aumento della concentrazione di aldosterone, incremento dei livelli renali di bicarbonato e del suo riassorbimento. L'alcalosi metabolica da abuso di diuretici è da ascrivere al medesimo meccanismo: comporta riduzione delle concentrazioni di potassio, aldosterone, renina, angiotensina, con aumento del riassorbimento del bicarbonato.

L'acidosi metabolica è determinata dalla diarrea profusa conseguente all'abuso di lassativi. La diarrea cronica può causare una alcalosi metabolica ipocloremia e ipokaliemica.

 

Comorbilità

  Nell'An c'è una severa perdita di peso mentre nella Bn importanti fluttuazioni di peso sono rare. In alcuni casi l'An si presenta in soggetti con Bn, nei quali si potrebbe porre diagnosi di entrambi i disturbi. I criteri diagnostici si basano sulla presenza di mestruo regolare e livello del peso corporeo regolari; la loro discordanza fa porre dia- gnosi di disturbo dell'alimentazione non non altrimenti specificato.

Alcuni soggetti con Bn possono interrompere il circolo vizioso abbuffate-emesi assumendo un comportamento alimentare fortemente restrittivo, con gravi perdite di peso; in tal caso si configura un quadro di An; in alcuni casi tali situazioni si verificano in modo altalenante.

Nella letteratura internazionale viene riportata un'incidenza di comorbilità nella Bn che può variare da 0 al 75 per cento. Tale variabilità è da imputare alle difficoltà diagnostiche, alle diverse popolazioni studiate, ai criteri diagnostici spesso inadeguati. Non dobbiamo dimenticare che la sindrome da digiuno può influenzare il quadro personologico e il disturbo del tono dell'umore. Tutti gli studi concordano nell'affermare che nell'An i quadri di comorbilità sono meno rilevanti per incidenza e gravità rispetto a quanto si verifica nella Bn. Le patologie concomitanti più frequenti sono la depressione, i disturbi di personalità e la sindrome da abuso di sostanze.

 

Trattamento

  Obiettivo principale è quello di normalizzare, innanzitutto, il comportamento alimentare; le pazienti devono riacquistare accettabili attitudini nei riguardi del cibo. E importante attuare una valida psicoeducazione alimentare al fine di interrompere il circolo vizioso restrizione-abbuffata-vomito. Le pazienti, ossessivamente  preoccupate di aumentare di peso, devono essere costantemente rassicurate che avere un comportamento accettabile non comporta alcun aumento ponderale.

Nella gran parte dei casi la terapia della Bn è ambulatoriale. Nei casi più gravi e resistenti si può optare per trattamenti di tipo residenziale o semiresidenziale (ospedale, day hospital, comunità terapeutica) nelle forme di interventi d'emergenza a breve termine (poche settimane) o di programmi di riabilitazione a medio termine (tre- sei mesi). Quattro sono le condizioni che, da sole o combinate, possono rendere necessario un ricovero:

a) perdita di peso > del 40 per cento (più temibile se si è verificata in poco tempo) e rifiuto di alimentarsi adeguatamente;

b) squilibri elettrolitici, soprattutto ipopotassiemia;

c) disturbi psichici gravi e rischio di suicidio;

d) necessità di una separazione dalla famiglia per interazioni non controllabili.

Il trattamento di scelta della bulimia nervosa è la psicoterapia, spesso da protrarre per anni; non esistono attualmente farmaci che abbiano un'indicazione specifica né un'efficacia a lungo termine dimostrata sperimentalmente.

La psicanalisi con i suoi vari orientamenti teorico-clinici, le psicoterapia relazionali- sistemiche (della famiglia) e quelle cognitivo-comportamentali, hanno dato tutte contributi essenziali alla comprensione della bulimia e all'impostazione di trattamenti adeguati.

In molti casi in cui si applica una terapia individuale è utile o indispensabile almeno un counselling psicologico, se non una terapia formalizzata, dei genitori o del partner. Una forma peculiare di intervento, che si è diffusa negli ultimi anni, è rappresentata dai gruppi di autoaiuto costituiti da persone sofferenti per disturbi bulimici; i più noti sono i gruppi Oa (Overeaters anonymous), attivi da anni anche in Italia. Sono numerose le ricerche sul trattamento della bulimia nervosa con farmaci, soprattutto con antidepressivi.

Un esame degli studi sperimentali (in doppio cieco e controllati con placebo) porta alle seguenti conclusioni generali:

. potenzialmente, tutte le famiglie di farmaci dotati di proprietà antidepressive hanno efficacia antibulimica (tri- ciclici, Imao, antidepressivi atipici). Tra questi ultimi, la fluoxetina si è dimostrata un farmaco particolarmente efficace e maneggevole;

- gli effetti antibulimici degli antidepressivi (riduzione del numero delle crisi) si manifestano indipendentemente dalla coesistenza di uno stato depressivo e dal suo miglioramento;

e nessuno studio controllato ha dimostrato, finora, che l'efficacia antibulimica dei farmaci si mantenga nel tempo, a distanza di anni dalla sospensione della terapia, né che gli effetti terapeutici si estendano al di là del beneficio sintomatico.

La terapia farmacologica, pertanto, ha un ruolo di supporto temporaneo nel quadro di strategie multidimensionali a lungo termine.

L'approccio preferibile è sempre di tipo multidisciplinare e integrato, al fine di affrontare in maniera globale tutte le problematiche che si ritrovano in questa patologia.

Esiti patologici

Mentre gli studi sugli esiti dell'An sono stati condotti già negli anni Cinquanta e sono oggi numerosissime le pubblicazioni al riguardo, sono relativamente poche le ricerche condotte su esiti, fattori prognostici e storia naturale della malattia bulimica. I pochi dati a disposizione derivano da studi spesso condotti nei centri specialistici, e quindi su pazienti gravi, e i risultati non sono univoci.

Il decorso della bulimia nervosa è variabile: spazia da un singolo episodio, benigno, che si risolve in pochi mesi, fino alla forma cronica, persistente o ricorrente, con discreto rischio di morte per complicanze mediche o per suicidio.

Accanto a una rilevante percentuale di soggetti (> 50 per cento) che guarisce senza troppe difficoltà, c'è un'altra quota di soggetti (il 30-40 per cento) che giunge a completa remissione soltanto dopo terapie prolungate, con fasi di remissioni e ricadute. Ci sono, infine, soggetti che presentano un decorso che tende a cronicizzare, alternando momenti di relativo benessere e ricadute importanti.

Non c'è alcuna evidenza che l'intensità del comportamento bulimico sia un fattore prognostico negativo, come pure non sembrano esserlo la presenza di una precedente crisi anoressica, l'età d'insorgenza e la durata della malattia. Sicuramente fattori prognostici negativi sono la storia di peso corporeo molto basso o molto elevato, l'incapacità di mantenere stabile il peso, la presenza di un rilevante disturbo dell'immagine corporea o di grave comorbilità.

Raramente la Bn causa invalidità e incapacità a svolgere le normali attività, anche se il pensiero è totalmente occupato dal cibo e dalle condotte di eliminazione.

A differenza di quanto accade per l'An, non ci sono dati certi per quanto attiene la mortalità nei soggetti affetti da Bn, pur ritenendo che sia più elevata rispetto alla popolazione generale. Una recente pubblicazione riferisce una quota di mortalità pari al 2,4 per cento.

 

Conclusioni

 

La bulimia nervosa è una patologia complessa i cui quadri clinici possono variare dalla bulimia semplice, con pochi episodi di abbuffata e vomito, fino alla bulimia complicata, con grave comorbilità.

Il comportamento alimentare caratterizzato da abbuffata, e vomito indotto o da altre condotte purgative può essere presente in soggetti sottopeso, normopeso e sovrappeso. Il comportamento bulimico a volte non coesiste con le condotte purgative, in tal caso il compenso viene ricercato nel digiuno c/o nell'esercizio fisico intenso.

Molte volte il disturbo viene tenuto nascosto alla famiglia, anche per molti anni; ci sono numerosi sintomi e segni che possono far sospettare la patologia e tra questi sono da segnalare danni ai denti, ossessiva  preoccupazione per il peso e le forme del corpo, tentativi ripetuti di dieta dimagrante, tono dell'umore compromesso, ipopotassiemia.

L'approccio terapeutico elettivo è la psicoterapia, ma anche altri trattamenti, soprattutto se integrati tra loro, hanno dato risultati incoraggianti nella cura della bulimia nervosa.

E' sempre indicato inviare la paziente a un centro specialistico per attuare una approfondita valutazione della situazione clinica e pianificare gli opportuni interventi terapeutici.

---