Pedofilia: diagnosi e terapia

date: Thu, 22 Jan 2009 12:36:02 +0100 content-transfer-encoding: quoted-printable content-location: =?iso-8859-1?Q?mhtml:file://C:\Documents_and_Settings\UTENTE\Desktop\soci?==?iso-8859-1?Q?eta\sessualita\=A9_PSYCHOMEDIA_-_M=5F_Strano=2C_P=5F_Ger?==?iso-8859-1?Q?mani=2C_V=5F_Gotti=2C_G=5F_Errico_-_La_diagnosi_clinica_e_?==?iso-8859-1?Q?la_terapia_della_pedofilia.mht?= x-mimeole: Produced By Microsoft MimeOLE V6.00.2900.5579 from: subject: =?iso-8859-1?Q?=A9_PSYCHOMEDIA_-_M._Strano=2C_P._Germani=2C_V._Gotti=2C_G?==?iso-8859-1?Q?._Errico_-_La_diagnosi_clinica_e_la_terapia_della_pedofili?==?iso-8859-1?Q?a?= content-type: text/html; charset="iso-8859-1" mime-version: 1.0 Pedofilia: diagnosi e terapia

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La diagnosi clinica e la terapia della=20 pedofilia

M. Strano, P. Germani, V. Gotti, G.=20 Errico

Premessa

In medicina la diagnosi =E8 la valutaz= ione dei=20 sintomi avvertiti dal paziente e degli elementi oggettivi a disposiz= ione=20 dei medico, specialmente attraverso analisi di laboratorio, al fine = di=20 determinare la natura dei processo morboso in atto e la sua sede=20 nell'organismo. Molti clinici hanno una certa riluttanza a formulare= una=20 diagnosi di pedofilia, perch=E9 l'individuo porterebbe per tutta la = sua vita=20 un marchio tremendo. Spesso quando incontra una situazione che prese= nta=20 delle caratteristiche della pedofilia, il professionista preferisce = usare=20 un'altra diagnosi come ad esempio una forte depressione. (Hollin, Ho= well,=20 1991). Proponiamo in questo saggio integralmente i criteri psichiatr= ici=20 assunti per convenzione dall'A.P.A., per la formulazione della diagn= osi di=20 pedofilia e di seguito altri approcci diagnostici di origine psicolo= gica.=20 Descriviamo infine una serie di tecniche terapeutiche normalmente ad= ottate=20 per pazienti affetti da pedofilia.

CRITERI DIAGNOSTICI= DEL=20 DSM-IV (American Psychiatry Association)

(testo integrale= =20 tratto dal manuale)

F65.4 Pedofilia (302.2)
La=20 focalizzazione parafilica della Pedofilia comporta attivit=E0 sessua= le con=20 bambini prepuberi (generalmente di 13 anni o pi=F9 piccoli). Il sogg= etto con=20 Pedofilia deve avere almeno 16 o pi=F9 anni, e deve essere di almeno= 5 anni=20 maggiore del bambino. Per i soggetti tardo-adolescenti con Pedofilia= , non=20 viene specificata una precisa differenza di et=E0, e si deve ricorre= re alla=20 valutazione clinica; bisogna tenere conto sia della maturit=E0 sessu= ale del=20 bambino che della differenza di et=E0. I soggetti con Pedofilia di s= olito=20 riferiscono attrazione per i bambini di una particolare fascia di et= =E0.=20 Alcuni soggetti preferiscono i maschi, altri le femmine, e alcuni so= no=20 eccitati sia dai maschi che dalle femmine. Quelli attratti dalle fem= mine=20 di solito preferiscono quelle tra 8 e 10 anni, mentre quelli attratt= i dai=20 maschi di solito preferiscono bambini un po' pi=F9 grandi. La Pedofi= lia che=20 coinvolge vittime di sesso femminile si riscontra pi=F9 spesso di qu= ella che=20 coinvolge vittime di sesso maschile. Alcuni soggetti con Pedofilia s= ono=20 attratti sessualmente solo da bambini (Tipo Esclusivo), mentre altri= sono=20 talvolta attratti da adulti (Tipo Non Esclusivo). I soggetti con Ped= ofilia=20 che sfogano i propri impulsi con bambini possono limitarsi a spoglia= re il=20 bambino e a guardarlo, a mostrarsi, a masturbarsi in presenza del ba= mbino,=20 a toccarlo con delicatezza e a carezzarlo. Altri, comunque, sottopon= gono=20 il bambino a fellatio o cunnilingus, o penetrano la vagina, la bocca= o=20 l'ano del bambino con le dita, con corpi estranei, o col pene, e usa= no=20 vari gradi di violenza per fare ci=F2. Queste attivit=E0 sono di sol= ito=20 giustificate o razionalizzate sostenendo che esse hanno valore educa= tivo=20 per il bambino, che il bambino ne ricava piacere sessuale, o che il= =20 bambino era sessualmente provocante - argomenti comuni anche nella=20 pornografia pedofilica.

I soggetti possono limitare le loro=20 attivit=E0 ai propri figli, a figliastri, o a parenti oppure possono= =20 scegliere come vittime bambini al di fuori della propria famiglia. A= lcuni=20 soggetti con Pedofilia minacciano il bambino per evitare che parli. = Altri,=20 specie coloro che abusano spesso dei bambini, sviluppano complicate= =20 tecniche per avere accesso ai bambini, che possono includere guadagn= are la=20 fiducia della madre del bambino, sposare una donna con un bambino=20 attraente, scambiarsi bambini con altri soggetti con Pedofilia, o, i= n casi=20 rari, adottare bambini di paesi sottosviluppati o rapire bambini ad= =20 estranei. Tranne i casi in cui il disturbo =E8 associato a Sadismo S= essuale,=20 il soggetto pu=F2 essere attento ai bisogni del bambino per ottenere= =20 l'affetto, l'interesse, e la fedelt=E0 del bambino stesso, e per evi= tare che=20 questi riveli l'attivit=E0 sessuale. Il disturbo inizia di solito=20 nell'adolescenza, sebbene alcuni soggetti con Pedofilia riferiscano = di non=20 essere stati eccitati da bambini fino alla mezza et=E0. La frequenza= del=20 comportamento pedofilico varia spesso a seconda dello stress psicoso= ciale.=20 Il decorso =E8 di solito cronico, specie in coloro che sono attratti= dai=20 maschi. Il tasso di recidive dei soggetti con Pedofilia con preferen= za per=20 i maschi =E8 all'incirca doppio rispetto a coloro che preferiscono l= e=20 femmine.

Criteri diagnostici per F65.4 Pedofilia=20 (302.2)

- Durante un periodo di almeno 6 mesi, fantasie,= =20 impulsi sessuali, o comportamenti ricorrenti, e intensamente eccitan= ti=20 sessualmente, che comportano attivit=E0 sessuale con uno o pi=F9 bam= bini=20 prepuberi (generalmente di 13 anni o pi=F9 piccoli).

- Le fan= tasie,=20 gli impulsi sessuali o i comportamenti causano disagio clinicamente= =20 significativo o compromissione dell'area sociale, lavorativa, o di a= ltre=20 importanti aree del funzionamento.

- Il soggetto ha almeno 16= anni=20 ed =E8 di almeno 5 anni maggiore del bambino o dei bambini di cui al= =20 Criterio A.

Nota:
Non includere un soggetto tardo-adolesce= nte=20 coinvolto in una relazione sessuale perdurante con un soggetto di 12= -13=20 anni.

Specificare se:

- Sessualmente Attratto da=20 Maschi

- Sessualmente Attratto da Femmine

- Sessualmen= te=20 Attratto da Entrambi

Specificare se:

- Limitato=20 all'Incesto

Specificare il tipo:

- Tipo Esclusivo (at= tratto=20 solo da bambini)

- Tipo Non Esclusivo

I criter= i=20 diagnostici di Lanning

Un'interessante classificazione=20 diagnostica, basata sull'esperienza investigativa dell'autore, =E8 s= tata=20 proposta da Ken Lanning, (agente dell'FBI e tra i maggiori esperti a= l=20 mondo di reati contro i minori) nella quale vengono delineate quattr= o=20 tipologie di pedofili: il represso, l'indifferente sul piano morale,= =20 l'indifferente sul piano sessuale, l'inadeguato.

- Il repress= o,=20 avendo una bassa autostima, ha rapporti con minori in sostituzione d= ei=20 soggetti adulti, per lui inavvicinabili. In questo genere di soggett= i, gli=20 episodi di pedofilia sono da collegarsi a qualche evento traumatico = della=20 propria vita.

- L'indifferente sul piano morale, essendo un=20 individuo privo di coscienza che spesso agisce di impulso, non perce= pisce=20 come grave l'abuso e tende a molestare sia i propri figli che altre= =20 vittime.

- L'indifferente sul piano sessuale (definito da Ken= =20 Lanning "sperimentatore sessuale") abusa sessualmente di un bambino = perch=E9=20 si annoia e l'esperienza gli sembra nuova, eccitante, diversa. E' un= =20 individuo disposto a provare tutto.

- L'inadeguato =E8 una pe= rsona=20 socialmente emarginata che spesso continua a vivere con i genitori o= con=20 un parente pi=F9 anziano. Pur non essendo naturalmente attratto dai = bambini=20 (anzi la curiosit=E0 sessuale lo spinge verso gli adulti), sono ques= te le=20 vittime scelte in sostituzione dei coetanei nei confronti dei quali = si=20 sente insicuro.

Nell'ambito della pedofilia, infine, Lanning= =20 distingue tra pedofili preferenziali, ovvero individui che, preferen= do=20 avere rapporti sessuali con bambini, li fanno oggetto delle proprie= =20 fantasie e pedofili situazionali, ovvero individui che molestano un = minore=20 non perch=E9 sia la vittima ideale bens=EC quella pi=F9 facile, a po= rtata di=20 mano al momento opportuno.

La fallometria

L= a=20 fallometria viene utilizzata in ambito sperimentale per valutare le = varie=20 parafilie. Attraverso tale metodica viene misurata l'eccitazione ses= suale=20 dei soggetto in risposta a stimoli visivi e uditivi. La diagnosi=20 differenziale fra le varie preferenze erotiche pu=F2 essere stabilit= a=20 attraverso il test fallometrico, che usa la registrazione continua d= ei=20 cambiamento dei volume dei pene quando un soggetto vede figure=20 potenzialmente eccitanti sullo schermo o ascolta racconti di questo = tipo=20 (Murphy et Flanagan, 1981).

Durante gli ultimi due decenni, s= ono=20 state realizzate numerose varianti di questo test dai laboratori di= =20 psicologia. Dovunque venga usato il test fallometrico per la pedofil= ia si=20 somministrano stimoli rappresentanti adulti e bambini nudi attravers= o=20 pezzi di film mostrati su schermo, diapositive o grazie all'immagina= zione=20 dovuta alla narrativa verbale. Ci sono, comunque, grandi differenze = nella=20 presentazione degli stimoli tra i vari laboratori, sia nei tipi di s= ensori=20 per il pene, che nella valutazione dei risultati dei test. Per tale= =20 motivo, sono frequentemente svolti degli studi comparativi nel tenta= tivo=20 di stabilire il potenziale diagnostico dei test. Vi ad esempio delle= =20 ricerche che sostengono che l'attendibilit=E0 e la validit=E0 di que= sta=20 procedura per la valutazione clinica non sono state chiarite appieno= e=20 l'esperienza clinica suggerisce che i soggetti possono simulare reaz= ioni=20 manipolando immagini mentali controllando cos=EC l'eccitazione. Un p= unto a=20 sfavore dei test fallometrico =E8 infatti, rappresentato dalla suppo= sizione=20 che tale tecnica potrebbe non essere obiettiva con soggetti anziani = o con=20 soggetti che non hanno un adeguata risposta=20 peniena.

Prognosi della pedofilia

La progno= si si=20 sa =E8 la previsione dei decorso, della durata e dell'esito di una m= alattia,=20 della quale =E8 stata fatta la diagnosi. La prognosi sfavorevole per= le=20 parafilie =E8 associata con l'et=E0 di insorgenza precoce, l'alta fr= equenza=20 degli atti, assenza di senso di colpa o vergogna riguardo all'atto e= abuso=20 di alcool o di droga. La prognosi =E8 solitamente favorevole quando = quando=20 c'=E8 un'alta motivazione al cambiamento e quando il paziente si riv= olge=20 spontaneamente a cercare aiuto, piuttosto che per intervento legale= =20 (Kaplan 1993). Dal DSM-IV rileviamo alcune tra le fantasie e i=20 comportamenti associati con le parafilie possono iniziare nella=20 fanciullezza o nella prima adolescenza, ma divengono meglio definiti= ed=20 elaborati durante l'adolescenza e la prima et=E0 adulta. L'elaborazi= one e la=20 modificazione delle fantasie parafiliche possono continuare per tutt= a la=20 vita del soggetto. Per definizione, le fantasie e gli impulsi associ= ati=20 con questi disturbi sono ricorrenti. Molti soggetti riferiscono che = le=20 fantasie sono sempre presenti, ma che ci sono per=F2 dei periodi in = cui la=20 frequenza delle fantasie e l'intensit=E0 degli impulsi variano notev= olmente.=20 I disturbi tendono ad essere cronici e a permanere per tutta la vita= , ma=20 negli adulti sia le fantasie che i comportamenti spesso diminuiscono= con=20 l'avanzare dell'et=E0. I comportamenti possono aumentare in risposta= a=20 fattori psicosociali stressanti, in relazione ad altri disturbi ment= ali, o=20 quando si accrescono le possibilit=E0 di "dedicarsi" alla loro=20 parafilia.

Strategie terapeutiche per la=20 pedofilia

Di tutte le perversioni, la pedofilia =E8 quell= a che=20 pi=F9 facilmente pu=F2 creare nei terapeuti sentimenti d=EC disgusto= (Gabbard,=20 1995). Nel gratificare i suoi desideri sessuali, il pedofilo pu=F2=20 irrimediabilmente danneggiare dei bambini innocenti. Tuttavia una qu= alche=20 cornice concettuale o formulazione psicodinamica pu=F2 permettere ai= clinici=20 di mantenere una sembianza di empatia e di comprensione quando si ce= rchi=20 di curare questi pazienti (Gabbard, 1995). Queste poche frasi ci bas= tano a=20 far capire il reale stato delle "cose", lo stato d'animo con il qual= e i=20 clinici affrontano la pedofilia e le ricerche relative alla scoperta= di un=20 adeguato trattamento, per questa parafilia cos=EC comune ma allo ste= sso=20 tempo cos=EC sconosciuta. Adams (1980) ha notato che il trattamento = della=20 pedofilia =E8 spesso difficile; a parte le reazioni emozionali forti= , molti=20 pedofili reputano la loro attivit=E0 come innocua ed entrano in trat= tamento=20 presso i servizi legali solo per evitare la prigione. Alcune di ques= te=20 difficolt=E0 risiedono nel fatto che tutte le attivit=E0 perverse ha= nno la=20 caratteristica di essere piacevoli e impulsive. Questo doppio aspett= o pu=F2=20 entrare in antitesi poich=E9 l'impulsivit=E0 imprime alle sensazioni= piacevoli=20 l'urgenza di compiersi, non lasciando spazio a ripensamenti=20 (Piscelli,1994). Durante la loro vita, i pedofili ed altri parafilic= i,=20 sviluppano una ben congegnata soluzione erotica ai loro problemi e s= ono=20 raramente interessati a rinunciare ad essa (McDougall, 1986; Usuelli= ,=20 1989). Generalmente le perversioni sono egosintoniche, per questo mo= tivo,=20 solo una minima parte di questi pazienti richiede volontariamente un= =20 trattamento, e quando lo fanno, quasi sempre sono spinti all'ansia o= dalla=20 depressione connessi alla perversione (Lorand, 1968). Pu=F2 tuttavia= =20 accadere che tali pazienti richiedano l'intervento anche per conferm= are a=20 loro stessi e agli altri di essere "malati", cercando cos=EC di indu= rre=20 l'analista ad ammettere la superiorit=E0 dell'organizzazione pervers= a. La=20 restante parte dei pazienti parafilici, invece, giunge in terapia so= tto=20 pressioni esterne, quando cio=E8 il paziente reputa le conseguenze s= ociali=20 alle sue "attivit=E0 perverse" peggiori della rinuncia ai suoi istin= ti, come=20 ad esempio crisi coniugali o cause giudiziarie pendenti (Gabbard, 19= 95).=20 Nei casi di pedofilia, la terapia viene prescritta in sede giudiziar= ia=20 come indispensabile per ottenere la libert=E0 condizionata e ci=F2=20 contribuisce a rendere qualsiasi tipo di trattamento di difficile=20 risoluzione. Tuttavia, come dimostrano alcune ricerche negli USA, = =E8=20 possibile ottenere risultati soddisfacenti nonostante l'assenza di=20 un'iniziale motivazione del paziente (Roccia et Foti, 1994). Questi= =20 pazienti, infatti, finirebbero comunque per rinunciare alle cure, an= che se=20 vi sono sottoposti volontariamente (Renvoize, 1987). Un ulteriore as= petto=20 da tenere in considerazione, =E8 il tipo di risposta controtransfera= le che=20 questo tipo di pazienti evocano. Di tutte le perversioni, infatti, l= a=20 pedofilia =E8 quella che pi=F9 facilmente pu=F2 far nascere nei tera= peuti=20 sentimenti negativi a causa del coinvolgimento di bambini nella=20 gratificazione sessuale. Per il clinico, cos=EC, sar=E0 facile assum= ere un=20 atteggiamento punitivo, moralistico o giudicante nei confronti del=20 pedofilo in terapia. Ma cosa ancora pi=F9 deleteria sarebbe colluder= e con il=20 paziente che cerca di evitare di prendere in esame la perversioni,=20 focalizzando la terapia su altri sintomi (Bonafiglia, 1996). Malgrad= o ci=F2=20 alcuni rapporti testimoniano il successo di alcuni trattamenti.
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In=20 maniera molto generale, come risulta chiaramente in molti manuali di= =20 psichiatria, nel trattamento delle parafilie, la psicoterapia orient= ata=20 all'insight =E8 l'approccio pi=F9 comune; i pazienti hanno l'opportu= nit=E0 di=20 capire le loro dinamiche e gli eventi che hanno fatto s=EC che la pa= rafilia=20 si sviluppasse. I pedofili diventano coscienti degli eventi quotidia= ni che=20 li hanno indotti ad agire sui loro impulsi (per esempio dopo un rifi= uto=20 reale o fantasticato). La psicoterapia, inoltre permette a questi pa= zienti=20 di recuperare l'autostima, di migliorare le capacit=E0 interpersonal= i e=20 trovare metodi di gratificazione sessuale=20 accettabili.

Terapie farmacologiche

La tera= pia=20 farmacologica, che comprende farmaci antipsicotici o antidepressivi,= =E8=20 indicata per il trattamento della pedofilia se questa =E8 associata = alla=20 schizofrenia e alla depressione. Gli antiandrogeni, come il ciproter= one=20 acetato (CPA) in Europa e il medrossiprogesterone (MPA) acetato negl= i=20 Stati Uniti, sono stati usati sperimentalmente nelle perversioni da= =20 ipersessualit=E0, e in alcuni casi (accuratamente selezionati), ci s= ono=20 state segnalazioni di diminuzione del comportamento ipersessuale. Il= =20 medrossiprogesterone acetato sembra giovare a questi pazienti la cui= =20 spinta ipersessuale (per esempio la pratica costante della masturbaz= ione,=20 il contatto sessuale ad ogni occasione, la sessualit=E0 compulsivame= nte=20 aggressiva) =E8 fuori controllo oppure pericolosa (Kaplan, 1993). Di= fronte=20 a pazienti parafilici, non rispondenti ad alcun intervento terapeuti= co,=20 l'impiego di farmaci dotati di attivit=E0 antiandrogena sembra che a= bbia=20 evidenziato da tempo una notevole efficacia nel loro trattamento. Il= =20 ciproterone acetato =E8 stato a questo riguardo il farmaco utilizzat= o con=20 maggiore frequenza, nonostante la sua somministrazione sia soggetta = ad=20 effetti collaterali (Delle Chiaie, et Picardi, 1994). Bench=E9 non s= i hanno=20 delle prove dell'esistenza di qualche nota correlazione tra il=20 comportamento parafilico e la funzione endocrina, sia negli uomini c= he=20 nelle donne, in alcuni pedofili potrebbe tuttavia esistere un'altera= zione=20 della funzionalit=E0 dell'asse ipotalamo-ipofisi-gonadi, e si segnal= a=20 inoltre anche l'esistenza di una correlazione positiva tra la presen= za di=20 elevati livelli plasmatici di testosterone e un comportamento sessua= le=20 violento (Delle Chiaie, et Picardi, 1994). L'utilizzo di una terapia= =20 farmacologica non implica per=F2 una rinuncia al trattamento psicote= rapico,=20 che anzi rimane consigliabile. La riduzione degli impulsi sessuali=20 devianti con mezzi farmacologici conduce il paziente a beneficiare i= n=20 maggior misura della psicoterapia. L'obiettivo dei trattamento=20 farmacologico =E8 quello di ridurre la libido e l'eccitazione sessua= le. I=20 neurolettici non sembrano possedere una grande efficacia in tal sens= o,=20 mentre sono stati descritti dei casi di pazienti trattati efficaceme= nte=20 con fluoxetina (Delle Chiaie, et Picardi, 1994). Appare comunque=20 preferibile cercare d=EC interferire con le basi ormonali dell'eccit= azione=20 sessuale: infatti, nell'uomo adulto gli androgeni svolgono un ruolo = molto=20 importante nella genesi dei comportamento erotico (Delle Chiaie, 199= 4). In=20 tale ottica, due sono i farmaci che sono stati finora maggiormente=20 impiegati nella terapia delle parafilie: il ciproterone acetato e il= =20 medrossiprogesterone acetato. Comunque per diverse ragioni sia etich= e che=20 legali, l'uso di taloi farmaci rimane relativamente ristretto e solo= in=20 alcune nazioni. Queste cure ormonali sembrano riscuotere successo ne= i=20 risultati terapeutici; comunque si deve tenere conto dell'elevata=20 frequenza con cui si manifestano fastidiosi effetti collaterali, alc= uni=20 dei quali potenzialmente dannosi anche a lungo=20 termine.

Terapia chirurgica

Appare interess= ante=20 notare che in passato la castrazione chirurgica =E8 stata largamente= =20 impiegata nel trattamento di pazienti con comportamento sessuale cri= minale=20 e che tale trattamento =E8 risultato efficace nel tentativo di ridur= re=20 sensibilmente la frequenza dei recidivismo. Tale terapia =E8 stata s= pesso=20 utilizzata nei casi di pedofilia, praticata in Svizzera, nella regio= ne di=20 Zurigo, dove pi=F9 di 10.000 pazienti sono stati sottoposti a tale p= rocedura=20 per varie ragioni psichiatriche dal 1910 (Plenge, 1961). Nel 1979,=20 comunque, il governo tedesco dichiar=F2 la castrazione illegale per = il=20 trattamento di pazienti istituzionalizzati. Pi=F9 recentemente, di t= ale=20 tecnica si =E8 occupato Heim che, insieme ad Hursch (1979), ha riesa= minato=20 la letteratura europea a riguardo. Molti studi empirici mettono in=20 evidenza come il comportamento sessuale dei soggetti castrati venga= =20 modificato. Tuttavia, in un lavoro di Heim (1980) viene chiaramente= =20 dimostrato come le manifestazioni sessuali conseguenti la castrazion= e si=20 modificano notevolmente, ma tali variazioni non sono prevedibili con= =20 sistematica certezza. Per questo motivo, la castrazione chirurgica n= on=20 sembra essere pi=F9 raccomandata come procedura terapeutica attendib= ile=20 negli aggressori sessuali istituzionalizzati ( Bonafiglia,=20 1996).

Terapia ipnotica

Un esame degli abst= ract=20 di psicologia nei passati 25 anni evidenzia poche pubblicazioni=20 sull'efficienza dell'uso delle tecniche ipnotiche nel trattamento de= lla=20 pedofilia. Solo un breve caso =E8 descritto in un articolo di Caprio= (1972),=20 ma senza fornire elementi precisi per comprendere il tipo di trattam= ento=20 che =E8 stato applicato. Lawrence Stava (1984) testimonia l'uso di t= ecniche=20 ipnotiche con una struttura psicodinamica. Le tecniche usate sono i = "sogni=20 indotti", descritte da Sacerdote (1967), e la "tecnica dell'effetto= =20 ponte", descritta da Watkins (1971). Il materiale ipnotico preso in = esame=20 =E8 rappresentato da immagini di esperienze sessuali dirette o indir= ette o=20 rappresentazioni simboliche conflittuali. Secondo alcuni autori, nel= caso=20 di un pedofilo che =E8 stato da bambino molestato sessualmente, rivi= vere il=20 trauma della molestia sessuale =E8 un'importante elemento nel proces= so di=20 cambiamento (nei pedofili di sesso maschile); Il paziente inizia a=20 sviluppare una consapevolezza, fino ad allora oscurata, di una conne= ssione=20 tra gli abusi sessuali commessi e le sue esperienze sessuali sperime= ntate=20 da bambino da parte di persone adulte. Dunque, nonostante la scarsa= =20 diffusione dell'ipnosi nel trattamento della pedofilia il tentativo = di un=20 approccio psicodinamico ipnoterapeutico per i pedofili sembra=20 possibile.

Terapia comportamentale e tecniche=20 cognitive

La terapia comportamentale viene usata per romp= ere il=20 modello disadattivo appreso. Stimoli nocivi, come scosse elettriche = e=20 cattivi odori, vengono accoppiati con l'impulso, che pertanto diminu= isce.=20 Gli stimoli possono essere autosomministrati e usati dai pazienti=20 ogniqualvolta sentono che agiranno sotto impulso. Per quanto concern= e=20 l'approccio psicoterapeutico, una psicoterapia individuale pu=F2 riv= elarsi=20 molto utile, soprattutto nei soggetti motivati al cambiamento. I=20 self-report di interventi basati sull'uso di tecniche comportamental= i o di=20 terapie cognitivo-comportamentali sono i pi=F9 frequentemente rileva= bili in=20 letteratura, anche se i risultati appaiono spesso incerti. In realt= =E0 la=20 maggior parte degli psicoterapeuti sente una scarsa fiducia nel rius= cire=20 ad offrire un trattamento a soggetti pedofili. Maletzky (1973), ha=20 mostrato che l'efficacia della terapia comportamentale aumenta se si= usa=20 contemporaneamente alla terapia, l'"acido valerianico", una sostanza= non=20 corrosiva e di cattivo odore; l'associazione del cattivo odore al=20 desiderio sessuale indotto durante la terapia dovrebbe garantire la= =20 diminuzione dei desiderio stesso. Comunque il trattamento della pedo= filia=20 non dovrebbe mirare solo ad una riduzione della stimolazione dei=20 comportamenti sessuali devianti, ma anche al cambiamento di altre=20 componenti del comportamento sociale e sessuale deviante per tentare= il=20 mantenimento dei risultati a lungo termine (Barlow, 1974)

-= =20 Covert Sensitization
Questa tecnica elaborata da Cautela (= 1967)=20 prevede che il pedofilo immagini una scena rilevante nel suo atto=20 offensivo e che a tali fantasie faccia seguito un'altra fantasia che= =20 contenga conseguenze spiacevoli, come ad esempio quella di essere=20 arrestato. Callahan e Leitemberg (1973) hanno utilizzato questa tecn= ica=20 ottenendo buoni risultati con un gruppo di esibizionisti, omosessual= i e un=20 pedofilo; risultai simili sono stati ottenuti da Barlow (1969) con u= n=20 omosessuale e un pedofilo. Eventuali fallimenti di tale tecnica sono= stati=20 invece giustificati da Christie e collaboratori (1979) imputandoli a= lla=20 scarsa capacit=E0 immaginativa dei soggetti o alla loro immunit=E0 a= lle=20 conseguenze avversive immaginate. Recentemente si =E8 potuto assiste= re anche=20 all'impiego non solo di fantasie immaginate avversive ma anche=20 all'utilizzo di fantasie di conseguenze positive. Secondo Salter, le= =20 conseguenze positive immaginate possono essere sociali, cognitive,=20 materiali. Hallan e Rachman (1976) hanno contribuito con ulteriori=20 modifiche a questa tecnica.

Impiegata nei programmi terapeuti= ci per=20 i pedofili, la Terapia Avversiva. si sviluppa dai principi dei=20 Condizionamento Classico ma =E8 diversa nel paradigma per ci=F2 che = riguarda i=20 tipi e gli schemi di rinforzo, negli stimoli avversivi impiegati e n= el=20 materiale stimolo utilizzato. In tale paradigma rientra la Shame Avv= ersion=20 Therapy (Serber, 1970). La tecnica di Serber prevede che il trasgres= sore=20 sessuale attui la sua performance davanti a un gruppo di terapeuti c= he=20 pertanto lo derideranno e lo disapproveranno. Insieme a Wolpe (1972)= ,=20 Serber ha riportato grande successo dopo sei mesi di trattamento con= circa=20 sette pazienti su dieci. Limiti nell'impiego di tale procedura risie= dono=20 nella sua sconsigliata applicabilit=E0 a pazienti che oltre all'inte= resse=20 sessuale deviante mostrano impulsi ostili e/o immagini di s=E9=20 negativa.

- Ricondizionamento Orgasmico
Tale proced= ura fu=20 introdotta da Marquis (1970). In questo paradigma il pedofilo =E8 in= vitato a=20 sostituire le fantasie masturbatorie devianti con fantasie non devia= nti.=20 Risultati positivi nell'impiego di questa tecnica sono tati riportat= i da=20 Abel e collaboratori (1973) e nello stesso anno da Marshall che l'as= soci=F2=20 alla terapia avversiva lavorando con un gruppo di stupratori=20 istituzionalizzati.

- Social Skills
Oltre ai loro=20 interessi sessuali e devianti, i pedofili possono presentare anche=20 problemi di relazione sociale e sessuale. Molti pedofili possono ess= ere=20 socialmente ansiosi o presentare difficolt=E0 di relazioni con altri= adulti.=20 Sarebbe proprio questo a spingere tali soggetti ad atteggiamenti e=20 pensieri devianti (Baxter et al., 1986). A tale proposito =E8 stato= =20 suggerito un training di abilit=E0 sociali sia di gruppo che individ= uali. La=20 caratteristica di questo approccio =E8 rappresentata dal feed-back c= he =E8=20 dato dal pedofilo durante una situazione di role-play in cui il sogg= etto =E8=20 impegnato in un'attivit=E0 deviante.

Psicoterapia e=20 psicoanalisi

A causa delle molteplici difficolt=E0 di tra= ttamento=20 che si incontrano durante la terapia di pazienti pedofili, gli appro= cci=20 psicodinamici costituiscono la forma elettiva di trattamento (Kaplan= ,=20 1991). Ma le aspettative di un terapeuta devono comunque essere mode= ste.=20 Anche se molti pazienti potranno guadagnare molto per ci=F2 che conc= erne la=20 razionalit=E0 oggettuale e il funzionamento dell'Io, le loro tendenz= e=20 perverse sottostanti potrebbero essere modificate in modo minore (Ga= bbard,=20 1995). I pazienti con organizzazione di pi=F9 alto livello hanno un = esito=20 migliore di quelli con livelli di organizzazione di carattere border= line=20 (Persoti, 1986). Allo stesso modo, =E8 possibile che pazienti con un= a=20 mentalit=E0 e con una certa motivazione, non egosintonici con l'orig= ine dei=20 loro sintomi, verso i quali provano disagio e curiosit=E0, traggano = maggiori=20 vantaggi di coloro che non mostrano di avere tali qualit=E0. Socarid= es=20 (1988) ha riportato che i pedofili fissati a un livello fallico-edip= ico=20 con una certa forza dell'Io, potrebbero avere buoni risultati con la= =20 psicoanalisi. Anche altri autori sono a favore di una terapia altame= nte=20 espressiva come la psicoanalisi in quanto questa sembra migliorare l= a=20 relazionalit=E0 oggettuale e il funzionamento dell'Io dei paziente c= on il=20 raggiungimento di un'adeguata sublimazione (McDougall, 1993; Rosen, = 1979).=20 Tuttavia. non sono pochi i problemi che si incontrano con soggetti=20 parafilici nel corso di una terapia psicodinamica. Questo tipo di=20 pazienti, infatti, non ama focalizzare la loro attenzione sulla para= filia=20 in questione non considerandola un problema. Il compito dei terapeut= a sar=E0=20 allora quello di prendere in considerazione tale diniego fin dall'in= izio=20 (Matteucci et Bonafiglia, 1996). Come ha pi=F9 volte ricordato Kouht= (1971),=20 le attivit=E0 e le fantasie perverse sono spesso in un'area scissa e= =20 copartimentalizzata della personalit=E0. Compito dei terapeuta =E8 p= erci=F2=20 quello di integrare la perversione con il funzionamento mentale dell= a=20 personalit=E0 del paziente in modo che la parafilia venga affrontata= tenendo=20 in considerazione tutta la vita dei paziente.

Psicoter= apia=20 psicodinamica di gruppo

La psicoterapia psicodinamica di = gruppo=20 costituisce un'alternativa o un'integrazione ad altre terapie nel=20 trattamento dei pedofili. Anche se svolta in forma ambulatoriale, la= =20 psicoterapia di gruppo, sia con i pedofili che con gli aggressori=20 sessuali, ha raggiunto spesso risultati positivi (Rappeport, 1974). = In=20 questo tipo di terapia, il gruppo costituisce un conforto e un soste= gno ai=20 componenti che hanno un'intima familiarit=E0 coi problema. Questo = =E8 molto=20 simile a quanto avviene coi gruppi di alcolisti o tossicodipendenti,= nei=20 quali la pressione dei gruppo costituisce un supporto per tollerare = il=20 cambiamento dei comportamento distruttivo (Gabbard,=20 1995).

Trattamento Ospedaliero

Nella popola= zione=20 dei pazienti parafilici, coloro che fanno maggiormente ricorso a que= sto=20 trattamento sono i pedofili. Anche in questo tipo di terapia emergon= o=20 numerosi problemi controtransferali gi=E0 descritti in precedenza. I= n molti=20 casi, infatti, il paziente tende ad avere atteggiamenti di negazione= nei=20 confronti della sua perversione e ci=F2 rappresenta il rischio di un= a=20 collusione per tutto lo staff ospedaliero. Tutto il personale pu=F2 = infatti=20 credere, ingannato dal pedofilo, che quest'ultimo stia seguendo i=20 suggerimenti e il trattamento, mentre in realt=E0 molti pedofili "fa= nno il=20 gioco" del trattamento solo perch=E9 questo =E8 preferibile al carce= re dove, i=20 pedofili vengono spesso violentati. Un altro rischio di collusione = =E8=20 invece rappresentato dalla tendenza dei pedofilo, soprattutto quello= con=20 tratti antisociali, a spostare il focus su altri problemi, cosicch= =E9=20 durante l'intero ricovero, la loro condotta deviante non verr=E0 mai= presa=20 in esame. I pedofili in un reparto ospedaliero possono virtualmente= =20 bloccare, nel gruppo di pazienti le risposte di feedback che vendono= =20 invece date agli altri pazienti (Gabbard,=20 1995).

Conclusioni

Dalle esperienze scaturite=20 dall'applicazione delle varie tecniche terapeutiche ci=F2 che emerge= in=20 particolar modo =E8 che gli obbiettivi terapeutici non dovrebbero es= sere=20 focalizzati esclusivamente alle modificazione del comportamento sess= uale=20 deviante ma dovrebbero mirare ad aiutare il paziente a superare il d= iniego=20 rispetto al sintomo perverso, a sviluppare empatia per le sue vittim= e a=20 identificare i deficit sociali e le capacit=E0 di adattamento inadeg= uate, a=20 sviluppare un piano comprensivo per la prevenzione delle ricadute ch= e=20 comprenda l'evitamento delle situazioni che risultano particolarment= e=20 stimolanti per lui (Matteucci et Bonafiglia, 1996). D'altra parte,=20 l'analista o il terapeuta in generale, dovr=E0 essere in grado di to= llerare=20 gli stretti limiti che il paziente impone alle sue capacit=E0 e al s= uo=20 potere e dovr=E0 sapere accettare di non essere in grado di promuove= re delle=20 trasformazioni strutturali nel paziente. "Se"- come ritiene Semi (19= 89)=20 "questa rinuncia terapeutica da parte dell'analista =E8 l'espression= e=20 dell'accettazione autentica dei proprio limite, essa pu=F2 allora da= re al=20 paziente non solo una conferma dell'inaccettabilit=E0 delle sue stru= tture,=20 ma forse, pu=F2 anche fornirgli un nuovo modello di funzionamento=20 intrapsichico e relazionale, al di fuori dello schema=20 perverso".

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