Sommario

1. Come si svolge la terapia dei Disturbi di Ansia Generalizzata

2. Come si svolge la terapia dei Disturbi di Ansia Sociale e Relazionale

3. Come si svolge la terapia delle Fobie Semplici

4. Come si svolge la terapia dei Disturbi di Panico

5. Come si svolge la terapia dei Disturbi d' Ansia collegata ad Ossessioni e /o Compulsioni

6. Approfondimento dei Disturbi e degli Attacchi di Panico

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Descrizione sintetica delle nostre procedure di cura nei Disturbi d'Ansia

- le descrizioni fornite, inclusa l'indicazione della durata media della psicoterapia negli specifici casi, sono indicazioni generali e non possono tenere conto delle moltissimi variabili individuali e personali -

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1.  ANSIA GENERALIZZATA (senza depressione)

2.  ANSIA SOCIALE

3. FOBIA SOCIALE

4. ANSIA RELAZIONALE  (quando si esprime in occasione della vita sociale, incontri nuovi, esami, ecc.)

• Nota: per vedere i dettagli dei sintomi di ciascuno di queste forme di ansia, clicca  sui loro nomi e vedrai la descrizione sintetica o dettagliata.

I passi della terapia, per i disturbi d'ansia generalizzata, sociale e relazionale, sono:

•  Definizione e analisi dei sintomi e del disturbo specifico per la data persona (si deve definire il quadro clinico della singola persona).
•  Anamnesi storica e familiare (si individuano gli elementi causali che risalgono al passato della persona).
•  Anamnesi attuale (si individuano gli elementi causali e/o scatenanti nel presente della persona).
•  Questa fase (anamnesi e diagnosi), richiede mediamente le prime 3/4 sedute di psicoterapia. In questa fase, in alcuni casi, se il paziente dà il consenso e se lo psicoterapeuta lo ritiene necessario, si effettua anche una visita con uno degli specialisti dello studio, diversi dallo psicoterapeuta (il neurologo o lo psichiatra).
•  Si procede con specifiche tecniche iniziali, che consentono alla persona di diventare consapevole di come certi suoi automatici e sub-consci sistemi di pensiero e interpretazione, provocano i sintomi d'ansia, spesso in forma di "pensiero previsionale". Occorrono mediamente 2/4 sedute di psicoterapia.
•  A questo punto si può cominciare ad applicare i metodi e le procedure di cura per risolvere i disturbi d'ansia. I metodi e le procedure di cura, più frequentemente usati, sono:

1. tecniche di psicoterapia cognitiva della serie RET (Rational-Emotive Therapy), con prevalenza d'uso dei metodi RSA (Rational Self-Analysis) e DIB (Disputing Irrational Beliefs). Lo psicoterapeuta insegna al paziente cosa/come applicare su di sè queste tecniche, con riferimento alla metodologia originale di Albert Ellis. Nel corso di circa 4 sedute di psicoterapia in genere il paziente ottiene già, grazie a questo metodo, un decremento dell'ansia di circa il 30/40% rispetto all'intensità dei sintomi che accusava all'ingresso in psicoterapia.
2. in alcuni casi, prescrizione e somministrazione di psicofarmaci, quali ad esempio alprazolam (alcune volte in combinazione, ad esempio, con venlafaxina o paroxetina), a seguito della valutazione di uno dei nostri specialisti (neurologo o psichiatra), se ha precedentemente visitato il paziente.
3. tecniche di psicoterapia transazionale e/o psicoterapia gestaltica: applicazione in seduta della confrontazione frontale (2 sedie contrapposte), dove lo psicoterapeuta aiuta il paziente a "spurgare", "proiettare fuori di sè", le consapevolezze che ha imparato a conseguire nelle sedute precedenti. Questa fase richiede di solito circa 3 sedute di psicoterapia.
4. tecniche di analisi transazionale e gestaltiche: lo psicoterapeuta può usare diversi modi, uno dei quali si fonda sull'alleanza e la fiducia che intanto il paziente ha conquistato nei confronti dello psicoterapeuta. Si adopera allora una tecnica (3 sedie: due occupate dal paziente e il terapeuta e una terza vuota), nella quale il paziente avrà un potente guadagno di liberazione e crescita di assertività, "collocando" metaforicamente, sulla sedia vuota, chi o ciò per lui/lei è necessario, a secondo la propria storia personale. Questa fase richiede di solito altre 3 sedute di psicoterapia.
5. tecniche di analisi transazionale: con procedure analitiche specifiche + tecniche di rilassamento + tecniche ipnotiche (quando necessario), il paziente può adesso approfondire l'analisi del Se' (analisi dei "giochi psicologici" e del proprio "copione di vita"), imparando a conoscere e a dominare, in parte, il proprio sistema inconscio. Questa fase richiede mediamente 5 sedute di psicoterapia.
6. tecniche di psicoterapia cognitiva-comportamentale: lo psicoterapeuta assegna al paziente degli "homeworks" (compiti a casa) e insegna al paziente i modi per diventare potente nell'apprendimento di nuovi comportamenti. Si applicano alcune tecniche di desensibilizzazione dell'ansia residua. Questa fase richiede mediamente 5 sedute di psicoterapia.

La durata media dell'intero ciclo di psicoterapia, per la cura dei disturbi d'ansia generalizzata, sociale e relazionale, oscilla da 20 a 30 sedute di psicoterapia.

1. ANSIA COLLEGATA A FOBIA SPECIFICA

•  Nota: per vedere i dettagli dei sintomi di questa forma di ansia, clicca  sul nome e vedrai la descrizione sintetica o dettagliata.

I passi della terapia per il disturbo d'ansia collegato a fobie specifiche, sono:

•  Analisi accurata della correlazione fra: situazione - oggetto del quale si sente la fobia - comportamenti di evitamento, da parte del paziente: questo serve per delineare il quadro clinico della singola persona. Occorrono circa 2 sedute di psicoterapia. In questa fase, nei casi in cui lo psicoterapeuta lo ritiene necessario e se il paziente dà il consenso, a volte si effettua anche una visita con uno degli specialisti dello studio, diversi dallo psicoterapeuta (il neurologo o lo psichiatra).
•  Si continua con l'inizio dell'applicazione delle tecniche e delle procedure terapeutiche specifiche per le fobie e l'ansia collegata alle fobie. I metodi e le procedure di cura, più frequentemente usati, sono:

1. addestramento alle tecniche di rilassamento psico-somatico
2. in alcuni casi, prescrizione e somministrazione di psicofarmaci, quali alcune specifiche benzodiazepine mirate nei casi fobici (alcune volte in combinazione con alcuni SSRI o altri), a seguito della valutazione di uno dei nostri specialisti (neurologo o psichiatra), se ha precedentemente visitato il paziente.
3. applicazione di tecniche di psicoterapia cognitiva abbinate a modalità RET (in assetto covert), quali la tecnica REI (Rational-Emotive Imagery). Lo psicoterapeuta addestra e accompagna il paziente in assetto "covert", alla rappresentazione in studio, della situazione fobica. Analisi e consapevolezza degli stili cognitivi adoperati per la propria rappresentazione della realtà. Analisi delle correlazioni causa-effetto fra pensiero e risposta ansiosa-fobica. Occorrono circa 6 sedute di psicoterapia.
4.  inizio della fase della psicoterapia comportamentale: desensibilizzazione semplice e sistematica; flooding in covert e/o oggettuale; ecc. Occorrono circa 4 sedute di psicoterapia.
5. tecniche di psicoterapia analitica transazionale, per consolidare e concludere la terapia: il paziente viene aiutato a divenire consapevole del "significato simbolico" della fobia; viene aiutato a divenire assertivo, per mezzo delle tecniche specifiche AT adatte per questo; viene aiutato a saper "sostituire" la fobia con nuovi comportamenti decisionali. Occorrono mediamente 8/10 sedute di psicoterapia.

La durata media dell'intero ciclo di psicoterapia, per la cura dei disturbi d'ansia generalizzata, sociale e relazionale, è di 20/22 sedute di psicoterapia.

1. ANSIA collegata a PANICO
2. DISTURBO DI PANICO (con Agorafobia)
3. AGORAFOBIA (senza Panico)

•  Nota: per vedere i dettagli dei sintomi di ciascuno di queste forme di ansia, clicca  sui loro nomi e vedrai la descrizione sintetica o dettagliata.

I passi della terapia per il disturbo d'ansia collegato a Panico e ad Agorafobia, sono:

•  Analisi accurata della situazione familiare e di appartenenza del paziente. In questa fase, se il paziente dà il consenso, si effettua anche una visita con uno degli specialisti dello studio, diversi dallo psicoterapeuta (il neurologo o lo psichiatra).
• Definizione e analisi dei sintomi e del disturbo specifico per la data persona (si deve definire il quadro clinico della singola persona).
•  Anamnesi storica e familiare (si individuano gli elementi causali che risalgono al passato della persona).
•  Anamnesi attuale (si individuano gli elementi causali e/o scatenanti nel presente della persona).
•  Lo psicoterapeuta informa il paziente che potrebbe essere utile convocare le persone a lui/lei vicine, per spiegare elementi del panico/agorafobia: spesso, infatti, questi disturbi risultano molto ostici e incomprensibili alle persone e nella terapia, a volte, serve la collaborazione di alcune persone prossime al paziente.
•  Inizio dell'applicazione delle tecniche e delle procedure terapeutiche specifiche per il disturbo di panico e/o l'agorafobia e l'ansia collegata. I metodi e le procedure di cura, più frequentemente usati, sono:

1. tecniche di terapia cognitivo-comportamentale: lo psicoterapeuta avvia il paziente ai metodi di "monitoraggio continuo del panico"; tecniche di "ristrutturazione cognitiva focalizzata".
2. tecniche di rilassamento psico-somatico e addestramento al riconoscimento delle somatizzazioni; rieducazione della respirazione
3. prescrizione e somministrazione degli adeguati psicofarmaci: la cura del panico e dell'agorafobia, spesso richiede la combinazione integrata fra psicoterapia e psicofarmaci
4. psicoterapia analitica transazionale: vengono dedicate alcune sedute analitiche, per consentire al paziente di acquisire la consapevolezza dei paradossali "vantaggi secondari" della sindrome panico/agorafobia; questa consapevolezza è spesso necessaria per prevenire le ricadute
5. psicoterapia in gruppo: spesso le persone affette da panico/agorafobia, giovano della psicoterapia in gruppo, per guarire definitivamente dalla loro patologia.

La durata dell'intero ciclo di psicoterapia è, nel caso di panico e agorafobia, molto variabile da soggetto a soggetto.

1. ANSIA collegata a OSSESSIONI e COMPULSIONI
2. DISTURBO OSSESSIVO-COMPULSIVO

•  Nota: per vedere i dettagli dei sintomi di ciascuno di queste forme di ansia, clicca  sui loro nomi e vedrai la descrizione sintetica o dettagliata.

I passi della terapia per il disturbo d'ansia collegato a Ossessioni e Compulsioni, sono:

•  Analisi accurata della costellazione ossessiva e/o compulsiva del paziente: il paziente viene addestrato a compilare un "diario comportamentale", più un "diario dei rituali"; quando la sindrome è resa invasiva a causa di forti implicazioni del "dubbio" e della "incertezza", alla persona vengono fornite specifiche tecniche di intervento.
•  Contestualmente il paziente viene visitato anche da uno dei nostri specialisti - neurologo o psichiatra - per l'anamnesi medica da abbinare a quella psicodiagnostica.
•  Si fanno poche sedute di psicoterapia iniziale per stabilire, fra paziente e psicoterapeuta, le migliori modalità: cioè quelle che sono più sintoniche con le "necessità" del paziente di evitare qualcosa o di preferire qualcosa altro, a secondo l'ansia che certe situazioni possono provocargli, a causa delle sue ossessioni. Lo psicoterapeuta nella fase iniziale terrà in gran conto la sensibilità di questo tipo di paziente.

• Definizione e analisi dei sintomi e del disturbo specifico per la data persona (si deve definire il quadro clinico della singola persona).
•  Anamnesi storica e familiare (si individuano gli elementi causali che risalgono al passato della persona).
•  Anamnesi attuale (si individuano gli elementi causali e/o scatenanti nel presente della persona).

•  Inizio dell'applicazione delle tecniche e delle procedure terapeutiche specifiche per il disturbo ossessivo-compulsivo e l'ansia collegata. I metodi e le procedure di cura, più frequentemente usati, sono:

1. psicoterapia comportamentale: di solito si inizia con la psicoterapia comportamentale, per verificare la resistenza dei sintomi alle tecniche che tendono alla riduzione dei comportamenti compulsivi e delle idee ossessive collegate (tecniche di mantenimento/attacco ai rituali; tecniche di immissione di nuovi comportamenti neutralizzanti; tecniche di gestione degli impulsi ossessivi; tecniche specifiche elaborate nella nostra esperienza clinica, applicate ai comportamenti superstiziosi, perfezionisti, ripetitivi dell'ordine e della pulizia ossessiva.
2. psicoterapia cognitivo-comportamentale: in questa sindrome l'esperienza clinica ha favorito la "desensibilizzazione sistematica", il "flooding" e il "modeling"; le tecniche cognitive applicate riguardano specialmente il repertorio relativo alla "prevenzione della risposta", aiutando la persona ad acquisire progressivamente sempre più potere decisionale e diminuendo il penoso "sentirsi obbligato a fare".
3. psicoterapia cognitiva: vengono fornite al paziente modelli tecnici che progressivamente lo aiutano a sapere "arrestare il pensiero" e a farlo "ripartire", con la propria volontà;  con altre tecniche cognitive e analitiche transazionali combinate, lo aiutiamo a imparare a "ritardare progressivamente la risposta comportamentale dovuta al comando ossessivo"; a volte applichiamo le tecniche "blow-up".
4. psicoterapia analitica: accompagniamo il paziente a sapere decidere rituali obbligati e paradossali, man mano che con l'analisi comprende il significato dei suoi sintomi. 
5. prescrizione e somministrazione degli adeguati psicofarmaci: la cura del disturbo ossessivo-compulsivo, molto spesso, se non sempre, richiede la combinazione integrata fra psicoterapia e psicofarmaci

La durata dell'intero ciclo di psicoterapia è, nel caso del disturbo ossessivo-compulsivo, molto variabile da soggetto a soggetto.

Attacchi di panico e disturbo di panico

I più comuni sintomi del Disturbo di Panico e di un Attacco di Panico, sono:

Un attacco di panico è un periodo discreto di paura o di disagio intenso che è associato con numerosi sintomi somatici e cognitivi (DSM-IV). Questi sintomi includono le palpitazioni, sudarazione intensa, tremori, difficoltà respiratorie, sensazioni di soffocamento, dolore toracico, la nausea e un acuto malessere generalizzato, capogiri o vertigini, le sensazioni di formicolio e sensazioni di caldo-freddo, l' arrossimento e disturbi gastrointestinali.'
Gli attacchi hanno tipicamente un inizio brusco, raggiungendo l' intensità massima in 10 - 15 minuti.
La maggior parte della gente segnala un timore di impazzire, morire e di perdere il controllo delle emozioni o del comportamento. Le esperienze provocano generalmente uno stimolo forte a evitare o sfuggire il posto in cui l' attacco comincia e, quando il disturbo è connesso con dolore toracico o la difficoltà respiratoria, ciò provoca frequentemente l'impulso a cercare l'intervento di emergenza in ospedale o altro tipo di assistenza urgente. Tuttavia un attacco dura raramente più di 30 minuti.

La pratica diagnostica in vigore, specifica che un attacco di panico deve essere caratterizzato almeno da quattro dei sintomi somatici e cognitivi collegati descritti precedentemente. L' attacco di panico è distinto da altre forme di ansia, per la relativa intensità e per la relativa natura improvvisa e episodica. Gli attacchi di panico possono più ulteriormente essere caratterizzati dal rapporto fra l' inizio dell' attacco e la presenza o l' assenza dei fattori situazionali. Per esempio, un attacco di panico può essere descritto come inatteso, collegato alla situazione del momento, o favorito dalla situazione ( insorgendo solitamente, ma non invariabilmente, in una situazione particolare). Inoltre vi sono forme attenuate o con sintomi ridotti, degli attacchi di panico.

Gli attacchi di panico non sono sempre indicativi di un disturbo mentale e, al contrario, fino al 10 per cento della gente in buona salute avvertono un attacco isolato di panico all' anno (Barlow, 1988; Klerman ed altri, 1991). Gli attacchi di panico inoltre non sono sempre indicativi del disturbo di panico. Si presentano comunemente nel corso della fobia sociale, del disturbo generalizzato di ansia e del disturbo depressivo principale (DSM-IV).
Il disturbo di panico è diagnosticato quando una persona ha avvertito almeno due attacchi inattesi di panico e sviluppa la preoccupazione o la preoccupazione persistente circa avere ulteriori attacchi o cambia il suo comportamento per evitare o minimizzare tali attacchi. Considerando che il numero e la severità degli attacchi varia ampiamente, il comportamento di evitamento e di preoccupazione, sono caratteristiche essenziali. La diagnosi è inapplicabile quando gli attacchi sono presunti essere stati causati da una droga o un farmaco o un disordine medico generale, quale ipertiroidismo.

I tassi, nel corso della vita, d'un disordine di panico di 2 - 4 per cento ed i tassi di un anno di circa 2 per cento sono documentati costantemente negli studi epidemiologici (Kessler ed altri, 1994; Weissman ed altri, 1997) (tabella 4-1). Il disordine di panico è complicato frequentemente dal disturbo depressivo principale (comorbidità di corso della vita di 50 - 65 per cento) e da alcolismo e da disordini di abuso della sostanza (una comorbidità del 20- 30 per cento) (Keller & Hanks, 1994; Magee ed altri, 1996;Liebowitz, 1997). Il disordine di panico inoltre simultaneamente è diagnosticato, o coesiste, con altri disordini specifici di ansia, compresa la fobia sociale (fino a 30 per cento), disordine generalizzato di ansia (fino a 25 per cento), la fobia specifica (fino a 20 per cento) ed il disordine ossessivo e ossessivo-compulsivo (fino a 10 per cento) (DSM-IV). Come discusso successivamente, circa la metà delle persone con disordine di panico ad un certo punto sviluppa talmente il comportamento di evitamento, da richiedere una descrizione separata, disordine di panico con o senza agorafobia.
Il disordine di panico è circa due volte più comune fra le donne quanto fra gli uomini (Associazione psichiatrica americana, 1998). L' età dell' insorgenza è più comune fra l'adolescenza e la vita medio-adulta.
Relativamente rara oltre i 50 anni. Vi è continuità inerente allo sviluppo, con le sindromi di ansia della gioventù, quale disordine di ansia di separazione. Tipicamente, un' età giovane all' inizio del disordine di panico, include i rischi più grandi di comorbidità, di cronicità e di danno. Il disordine di panico è una condizione familiare e può essere distinto dai disordini depressivi dagli studi della famiglia.

«Ero in discoteca, una serata come le altre, lo ricordo come se fosse successo ieri, benché siano trascorsi quasi quattro anni. Mi sentii soffocare, ebbi la sensazione di morire, il mio corpo era congelato, sentivo il sangue salirmi alla testa. Mi sembrava di impazzire. Fui portata all'ospedale e da allora non vado più in discoteca, evito i luoghi affollati e la mia vita è profondamente cambiata, vivo con l'angoscia che il panico si ripresenti, ho perso la mia libertà».

Amelia, 21 anni, studentessa universitaria, descrive così la sua esperienza del primo attacco di panico; ora chiede un sostegno psicologico ed una terapia: «non posso continuare a vivere in questa condizione, sono giovane e non voglio rinunciare a vivere libera».

La ricorrenza degli attacchi di panico, che di solito compaiono inaspettatamente, spontaneamente (a ciel sereno) e non sono associati a situazioni specifiche, costituisce la caratteristica principale del Disturbo di Panico (DAP), definito nell'ICD-10 come "Sindrome da attacchi di panico o ansia episodica parossistica".

All'attacco di panico (Tabella 4), che determina una significativa compromissione del comportamento, può associarsi o meno l'agorafobia e, ai fini della diagnosi, a almeno uno degli attacchi deve seguire un mese, o più, di persistenza di un eccessivo timore di avere altri attacchi con le relative conseguenze.

Il DAP, ( disturbo di attacco di panico ), che può insorgere anche durante il sonno o nel contesto di situazioni drammatiche (incidenti, morte di persone care ... ), è di frequente riscontro nella popolazione generale, i dati di prevalenza in un anno sono tra l'1 % e il 2%; le donne sono da 2 a 3 volte più colpite degli uomini e l'età media di esordio può collocarsi tra la tarda adolescenza e i 35 anni.

Le manifestazioni fisiche del disturbo inducono il paziente a rivolgersi al pronto soccorso o al proprio medico di famiglia, con tendenza a richieste ripetute di indagini clinico-strumentali. Studi recenti sottolineano inoltre la presenza di attacchi minori, con manifestazioni cliniche oligosintomatiche e di minore intensità, come vertigini, palpitazioni, vampate di caldo. Tali dati suggeriscono un approccio graduale al paziente, volto innanzitutto ad escludere la presenza di patologie organiche, perché sottosti- mando il sintomo ed etichettandolo subito come "psichico", il medico di base corre il rischio di non rivedere più il paziente che si rivolgerà ad un altro medico. Secondariamente, si può valutare la possibilità di una presa in carico del paziente gestita dal medico di famiglia, o l'invio allo specialista dei disturbi psichici, psicologo clinico, psicoterapeuta o psichiatra. In ogni caso, considerata, come vedremo, la presenza di diverse patologie organiche in grado di simulare un attacco di panico, è sempre buona norma valutare il paziente anche dal punto di vista fisico.

L' evoluzione del DAP, anche se il decorso appare tendenzialmente cronico, è variabile ed è possibile che si associno altre connotazioni cliniche che possiamo così riassumere:

- sviluppo di una condizione di ansia anticipatoria: il paziente vive nel timore che le crisi possano ripetersi e presenta uno stato di continua apprensione anche di notevole intensità;

- l'associazione di alcuni luoghi o situazioni con la possibilità che si verifichi un attacco di panico comporta l'adozione di condotte di evitamento. Tali luoghi o situazioni saranno sistematicamente evitati e nulla potrà rassicurare il paziente;

-il soggetto appare sempre più preoccupato e potrebbe temere (elaborazione ipocondriaca) di avere "una brutta malattia" che non si riesce a comprendere; in tal modo aumentano le richieste di intervento del medico;

-è frequente l'insorgere di vissuti di tristezza e scoraggiamento (demoralizzazione secondaria), con sentimenti di colpa e inadeguatezza rispetto al futuro quando ci si rende conto di essere fortemente condizionati e non più in grado di realizzare i propri progetti.

Al DAP risultano frequentemente associati altri disturbi d'ansia, come la fobia sociale e la fobia specifica, il disturbo ossessivo-compulsivo, il disturbo d'ansia generalizzato, i disturbi da abuso di sostanze, come l'abuso di alcolici e di farmaci la cui assunzione avviene a scopo autoterapeutico, e i disturbi dell'umore, in particolare depressione che può manifestarsi in oltre il 65% d soggetti con DAP con un serio aumento del rischio suicidiario.

La diagnosi precoce del disturbo, l'instaurazione di un corretto programma terapeutico, il riconoscimento d quadri psicopatologici associati, migliorano notevolmente la prognosi e consente di ottenere buoni risultati.

In parte tratto da "I segreti dell'ansia" ed. Ariete Salute - Prof. Ferdinando Pellegrino

Disturbi d' ansia: tutte le tabelle diagnostiche

Diagnosi, cause e sorgenti del disturbo di panico

La diagnosi del disturbo di panico deve essere effettuata sia con i criteri della valutazione sintomatica ( diagnosi psichiatrica di tipo nosologico, di solito utilizzando la classificazione internazionale esposta nelle tabelle giù riprodotte che si riferiscono al DSM-IV ), sia con i criteri della più articolata psicodiagnosi (diagnosi clinica psicologica). Vedi una più approfondita discussione sulla diagnosi nell' apposita sezione.

In particolare la diagnosi della personalità della persona che presenta la sindrome di panico ( attacchi di panico e/o disturbi di panico senza attacchi parossistici; oppure panico con o senza agorafobia ), rivela spesso delle analogie con la personalità della persona che presenta disturbi ossessivi compulsivi, sia nella forma classica, sia nella forma che viene chiamata disturbo di personalità ossessivo compulsivo.

Queste analogie riguardano in particolare un aspetto che possiamo chiamare di tipo narcisistico, oppure di tipo idealizzante. Queste caratteristiche consistono in un' organizzazione psichica che si presenta in una prima fase, che può durare anche decine di anni, sotto forma di ottimismo, grande fiducia in se stesso e negli altri, quasi euforia, onnipotenza, grandiosità, senso di invulnerabilità, percezione positiva e ideale della realtà, con esclusione di tutto quello che può essere negativo, o comunque può richiamare la morte, la fine, il cambiamento, la vulnerabilità e la perdita. In una seconda fase, di solito dopo un qualunque evento che improvvisamente ha necessariamente richiamato l'individuo a prendere coscienza della relatività della realtà, si presentano più evidentemente le caratteristiche di intolleranza rispetto alla realtà ormai innegabile. E' di solito a questo punto che esplode per la prima volta l'attacco di panico e i disturbi comunque correlati al panico e all'agorafobia. 

La struttura della personalità di queste persone comunque conteneva da sempre l'intolleranza rispetto alla relatività generale della realtà, anche quando ancora non era manifesta, cioè anche nella fase di "benessere", quando la persona per lo più era ottimista, fiduciosa, se non addirittura euforica. Anzi, è ragionevole considerare che gli aspetti di sicurezza ed ottimismo erano presenti proprio come copertura involontaria della sottostante angoscia rispetto alla relatività del tutto, potremmo dire come involontario meccanismo di negazione di tutto ciò che nel reale è "nero", come se questo "nero" non avrebbe mai dovuto riguardare loro.

 Si pensa che queste persone candidate al panico, all'angoscia e all'agorafobia, o alle ossessioni e compulsioni, abbiano avuto un sistema familiare ed ambientale di crescita che, per svariate condizioni, non abbia comunque consentito loro di sperimentare adeguatamente e progressivamente la presa di coscienza della realtà, specialmente negli aspetti più frequenti e ineludibili, che sono quelli della morte, della fine, del cambiamento, dell'incidente, della necessità di "morire" e "rinascere" anche molte volte durante la propria vita. Accade dunque che quando la realtà presenta loro una qualunque occasione per rendersi definitivamente conto che la "morte" li avvolge da ogni lato, come è ovviamente vero per tutti, essi ne hanno una reazione panica ed estrema. L'occasione può avere qualunque forma: una malattia di se stessi o di una persona a loro cara, un incidente, una difficoltà economica o lavorativa, la fine o il cambiamento di una relazione sentimentale, la fine del periodo adolescenziale ( per esempio entrare all'università, andare al servizio militare ), un trasferimento, la rivelazione deludente degli interessi egoistici che frequentemente regolano le relazioni interpersonali e così via. In ogni caso si tratta della scoperta definitiva della relatività di ogni cosa, di sè, degli altri e del mondo e la scoperta deludente e nel contempo spaventosa, che da questa relatività è impossibile sottrarsi.

A quel punto la persona inizia a soffrire di due forme di angoscia: la prima riguarda la delusione circa la realtà; la seconda riguarda la paura dell'esperienza drammatica che ha vissuto nell'occasione dei primi attacchi di panico. Anzi, spesso, l'angoscia relativa agli attacchi copre la prima angoscia, consentendo così al paziente di non diventare ancora del tutto cosciente della sua fragilità a tollerare la relatività. Egli si convince ancora una volta, grazie alla paura dei sintomi,  che se non fosse per essi, non avrebbe altri problemi. Ed è con questo atteggiamento di solito che viene a chiedere cure. Egli, all'inizio del lungo peregrinare fra vari medici e specialisti, cerca rimedi rapidi e indolori, che gli consentano di "ritornare felice come era prima di quel misterioso attacco". Inizia così il lungo iter dei tentativi di rapidi soluzioni, della ricerca di formidabili farmaci, o di bravissimi specialisti che abbiano nel cassetto una cura speciale e magica per farli guarire, cioè "tornare come prima".

Di solito essi, quando giungono alla fine, come ultima spiaggia, in psicoterapia, sono stremati e scoraggiati dopo infiniti tours alla ricerca di una illusoria cura rapida e indolore. Quando sono giunti dallo psicoterapeuta, sono però di solito talmente bisognosi di uscire fuori dalla loro sofferenza psichica, che si rendono disponibili ad analizzare altre possibilità e alcuni sono già pronti ad accettare che occorrerà correggere alcuni aspetti della loro personalità, per guarire davvero. Inoltre accettano anche che dovranno comunque continuare ad assumere farmaci, perchè continuerà ad essere necessario il controllo dei sintomi, per potere lavorare bene sulla ben più complessa situazione psicologica. Inizia così la loro terapia, di solito, purtroppo, anni dopo che era insorta la loro patologia sintomatica. 

E' ovvio che se questo tipo di paziente andasse subito a cercare la terapia completa, ci sarebbero meno difficoltà per giungere alla guarigione.

Occorre però precisare che ormai, forse anche grazie alle informazioni più complete, si vedono sempre più persone che accedono alle cure complete sin dai primissimi segnali dei loro disturbi. Il livello di consapevolezza e di accettazione delle cure psicologiche ( psicoterapia e psicofarmaci ), sta migliorando moltissimo. Nelle stesse aree meridionali, dove le strutture di personalità sono spesso deboli nella capacità di chiedere aiuto senza sentirsi per questo handicappati, si osserva un miglioramento e molte persone ricorrono più celermente di prima allo psicoterapeuta e l'arretratezza della vergogna di ciò sta sensibilmente diminuendo, anche se il meridione è ancora lontano dai livelli di emancipazione europea e di conseguenza si assiste di più a casi che prima di essere trattati si cronicizzano durante gli anni di insufficienti cure che devono essere " solo mediche o al più neurologiche ".

In parte tratto da "I segreti dell'ansia" ed. Ariete Salute - Prof. Ferdinando Pellegrino

Disturbi d' ansia: tutte le tabelle diagnostiche

Terapia dei disturbi di panico

La cura dei disturbi di panico deve svolgersi rigorosamente secondo un piano terapeutico che includa inderogabilmente sia il controllo sintomatico per mezzo degli psicofarmaci, che l' attacco alla sorgente del disturbo per mezzo della psicoterapia.

 Conviene sempre ricordare che non possono invece esservi mezzi terapeutici per intervenire sulle cause, poichè esse, come più volte specificato, risiedono in due dimensioni inattaccabili allo stato attuale.

Le cause infatti risiedono nel tempo e più precisamente nella complessità delle esperienze trascorse specialmente durante gli anni evolutivi e risiedono altresì nella costituzione temperamentale dell' individuo, nella sua genetica, manifestandosi sin dall'inizio della vita individuale sotto forma di soggettiva soglia di sensibilità nella risposta alle stimolazioni ambientali e dunque a tutte le esperienze che casualmente si presentarono.

 Come altrove specificato, le cause sia genetiche che ambientali, interagendo, determinano nel giovane cervello la costruzione della soggettiva struttura e funzione psichica, la quale viene utilizzata da ciascuno, consciamente, inconsciamente od automaticamente, in ogni momento nel quale si è necessitati a decodificare la realtà. Questa struttura/funzione è in definitiva lo stile personale di interpretazione della realtà e rappresenta la sorgente dalla quale deriva il personale "sentirsi psichico": cioè, infine, ciascun individuo si sente psicologicamente così come può sentirsi in seguito alla struttura psichica che possiede, cioè in seguito alla sorgente che possiede, così come potette casualmente costruirsi durante gli anni evoluti, a causa della propria casuale genetica e a causa dell'involontario sommarsi delle varie esperienze ambientali.

Con tale premessa si intende per cura un procedimento che aiuti il paziente ad entrare in possesso degli strumenti adatti a correggere la sorgente del male e poichè la sorgente consiste nel soggettivo stile di decodificazione della realtà, la cura consiste nella correzione del proprio soggettivo stile di interpretazione della realtà. Questo procedimento, chiamato psicoterapia, è la parte fondamentale della cura. Tuttavia occorre quasi sempre e spesso anche urgentemente, contenere ed arginare l'espansione sintomatica del paziente che soffre di disturbi di panico, per due ordini di motivi: uno, perchè la tipica angoscia del panico è sovente somatizzata ed assume nel paziente forme a volte drammatiche, per cui la persona non può fare altro che autosservarsi quasi continuamente per evitare tutto ciò che può essere occasione di ansia, sperimentando una tale sofferenza che richiede immediato sollievo; due, perchè se non si fanno regredire i sintomi, spesso non si può ottenere la collaborazione del paziente, indispensabile per attuare il definitivo rimedio a livello della sorgente. Il rimedio più eccellente per il controllo sintomatico sono sicuramente gli psicofarmaci.

La psicoterapia nei disturbi di panico attua specifiche modalità inerenti la tipologia della sorgente. Come detto nel paragrafo su sorgente e diagnosi, vi è una specificità nella struttura psichica di chi soffre di panico, consistente in un particolare sviluppo psicologico che ha lasciato insufficiente il grado di capacità personale di gestione della relatività della realtà. In pratica questo aspetto è presente anche in altre forme psicopatologiche, ma nel caso del panico esso si accoppia fortemente con una particolare idealizzazione che il soggetto ha costruito di se stesso, o del mondo e/o degli altri, corredandosi di aspettative poco adattive. La psicoterapia adopera in questi casi quegli strumenti che servono a riagganciare lo sviluppo adattativo, conducendo il paziente in una revisione adeguata del proprio stile di decodificazione della realtà, affinchè egli possa rinforzare la propria tolleranza della relatività e nel contempo possa ridimensionare la propria interpretazione idealizzante della realtà stessa. Le risposte di panico diminuiscono e cessano in modo direttamente correlato all'andamento della psicoterapia e quindi correlato alla modificazione del proprio stile di decodificazione precedente.

Gli psicofarmaci adoperati nei disturbi di panico sono sia antidepressivi che ansiolitici. La scelta degli psicofarmaci deve essere molto attenta della configurazione psicopatologica dell'individuo. Infatti a volte la somma di fragilità di gestione del relativo, più idealizzazione, provoca strutture patologiche tendenti, oltre che al panico, anche a forme depressive distimiche, altre volte a forme apertamente fobiche, evitanti, inibite. Altre volte provoca forme reattive istrioniche, o avviluppate a manierismi ossessivo-compulsivo. La scelta dello psicofarmaco, specialmente della molecola antidepressiva, deve tenere conto della esatta diagnosi di queste e altre configurazioni. Inoltre è importante l'indagine medica di routine, prima di prescrivere i farmaci.

La cura dunque deve essere prescritta e praticata esclusivamente dagli specialisti psicoterapeuti, in stretta e continuativa coordinazione con altri specialisti. Poichè lo psicoterapeuta può essere indifferentamente sia psicologo che medico, nel caso egli fosse medico è utile ribadire che è buona norma che in questo caso si astenga dal prescrivere personalmente gli psicofarmaci allo stesso paziente che intanto sta tenendo in cura psicoterapeutica. E' buona norma che in ogni caso l'aspetto farmacologico sia seguito dal collega psichiatra o neurologo, coordinato ma non sovrapposto allo psicoterapeuta.

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