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INDICE DEGLI ARGOMENTI
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SVELARE E
TRATTARE LA BULIMIA NERVOSA, SINDROME CELATA
Il
disturbo tende a essere nascosto per vergogna; spesso è accompagnato da
depressione, disturbi della personalità, abuso di sostanze. Frequenti e gravi i
quadri di comorbilità. Approccio fondato sulla psicoterapia, eventualmente
integrata con farmaci antidepressivi
Il
termine bulimia deriva dal greco boulimia che Galeno, ma prima
ancora Ippocrate e Aristotele, utilizzavano per definire una fame enorme,
smisurata. La lingua tedesca ha due parole per dire mangiare: essen, per
gli esseri umani e fressen, per gli animali. Le pazienti di Moshe Wulff,
psicanalista tedesco al quale si attribuisce la prima descrizione clinica della
sindrome (1932), indicavano spesso il loro atto di mangiare, nel corso delle
crisi bulimiche, con il termine fressen,
divorare con voracità bestiale. L'uso attuale del termine bulimia implica,
oltre al dato oggettivo dell'eccesso, il sentimento soggettivo di coazione
invincibile e di perdita di controllo.
Epidemiologia
Il
disturbo usualmente insorge alla fine
dell'adolescenza o all'inizio della maturità. E' molto più frequente nel sesso
femminile (9:1 nel rapporto con il sesso maschile). E' diffuso in tutte le
classi sociali e comportamenti bulimici sono stati riscontrati perfino tra i
barboni senza dimora. La fascia d'età in cui cade l'esordio della bulimia
nervosa è compresa, nella maggior parte dei casi, tra i quindici e i
venticinque anni, con maggior frequenza nel segmento che va dai 17 ai 19, benché
siano descritte forme precoci, anche prepuberali, e tardive postmenopausali.
La
precisazione dei criteri diagnostici sulla bulimia nervosa (Bn) ha portato a una
concordanza dei risultati degli studi epidemiologici: nei paesi occidentali
e in Giappone la prevalenza è di circa un caso ogni cento giovani donne. Come
l'anoressia nervosa (An), la bulimia nervosa è una sindrome "time and
culture-bound": descritta inizialmente soltanto nei paesi industrializzati,
si sta oggi diffondendo anche in quelli dell'Europa orientale o in via di
sviluppo, man mano che questi acquisiscono usi, costumi e valori occidentali.
Infine,
bisogna sottolineare che questa patologia tende a essere tenuta nascosta per
vergogna; le persone affette possono mascherare il disturbo per anni e i dati di
prevalenza e incidenza tendono a sottostimare la dimensione effettiva di questa
patologia.
Criteri
diagnostici
La
nascita del concetto di bulimia nervosa come entità nosografica autonoma può
essere collocata nel 1979, anno di pubblicazione di un articolo dello psichiatra
inglese Gerald F.M. Russell intitolato "Bulimia nervosa: anominous variant
of anorexia nervosa". Un anno dopo, il Dsm-III ratificava l'uso della
parola bulimia come denominazione di una sindrome a sé stante e ne fissava i
criteri diagnostici. Nel maggio 1987 nel Dsm-III-R fu pubblicata una prima
importante revisione dei criteri diagnostici. Il nome bulimia fu cambiato in
bulimia nervosa per mettere in evidenza la natura psichica del disturbo e
sottolineare la parentela con l'anoressia nervosa.
Attualmente
vengono utilizzati i criteri del Dsm-IV (1994). Una delle principali
differenze tra i vecchi e i nuovi criteri è che ora per porre la diagnosi è
necessaria la presenza di alcune forme di "purging" ossia
comportamenti atti a prevenire il guadagno di peso (vomito autoindotto, abuso di
lassativi, diuretici, strenuo esercizio fisico, digiuni o diete fortemente
restrittive).
Come
la maggior parte dei disturbi mentali la bulimia nervosa è descritta su base
sindromica e cioè come una definita costellazione di sintomi che si presentano
per lo più associati, con decorso e prognosi relativamente comuni.
Sono
tre i sintomi principali richiesti attualmente per la diagnosi di bulimia
nervosa, secondo sia I'Icd-10 sia il Dsm-IV:
a)
accessi frequenti di voracità smisurata e incontrollabile ("binge eating");
b)
paura morbosa. di ingrassare, con grande preoccupazione per il peso e
l'aspetto corporei;
c)
ricorso abituale a comportamenti diretti a contrastare gli effetti sul peso
degli attacchi di voracità (vomito autoindotto, abuso di lassativi, diuretici,
farmaci per dimagrire, digiuni, esercizio muscolare eccessivo).
Caratteristiche
essenziali sono i ricorrenti episodi di abbuffate, sensazione di perdita di
controllo rispetto al comportamento alimentare, utilizzo di condotte purgative o
di eliminazione. Per la diagnosi è necessario che il sog- getto abbia
presentato, in media due episodi di abbuffate e vomito alla settimana per almeno
tre mesi.
La
Bn viene distinta in due sottogruppi: purging (con pratiche di svuotamento che
utilizzano il vomito o l'abuso di lassativi e diuretici) e non purging,
che utilizza il digiuno e/o l'esercizio fisico strenuo per il controllo del peso
corporeo.
Negli
anni Novanta, tra i disturbi del comportamento alimentare parziali o
subliminali, ha suscitato notevole interesse un quadro clinico definito in
inglese "binge eating disorder" (Bed), espressione tradotta in italiano come disturbo da alimentazione
incontrollata o da abbuffate compulsive.
In
questa sindrome sono presenti crisi frequenti di ingordigia compulsiva e di
bramosia irresistibile per il cibo, ma non i gravi e pericolosi comportamenti di
compenso della bulimia nervosa. Il peso corporeo, di conseguenza, è in genere
superiore al normale. Sul piano della distribuzione tra i sessi anche il Bed è
più frequente tra le donne. Gli obesi-Bed vanno incontro a maggiori
fluttuazioni del peso rispetto agli
obesi non-Bed e vivono l'alimentazione in modo molto più conflittuale con
maggiore insoddisfazione per l'aspetto del proprio corpo.
E
opportuno sottolineare che il comportamento alimentare con abbuffate oggettive e
soggettive e condotte purgative è presente anche nell'anoressia nervosa,
configurando il quadro di anoressia nervosa di tipo bulimico.
Tutto
questo sta a significare che il comportamento bulimico può essere riscontrato
in soggetti sottopeso, così come nei normopeso e anche in quelli in sovrappeso.
Comportamento
alimentare
E'
importante distinguere la semplice alterazione del comportamento alimentare
dalla patologia franca: la distanza tra questi due estremi è grande e comprende
un'ampia zona grigia dove non è facile distinguere l'inizio di una condizione
clinicamente rilevante.
Il
comportamento alimentare della Bn si caratterizza per episodi di abbuffate cui
segue il vomito acuto indotto, che possono verificarsi ogni due-tre giorni o
essere quotidiani; non sono rari i casi che presentano anche 5- 6 crisi
bulimiche al giorno. Si configura allora un vero e proprio caos alimentare, nel
quale le pazienti non sono più in grado di percepire i segnali fisiologici di
fame e di sazietà né di gestire liberamente la loro giornata.
I
cibi consumati durante le abbuffate spesso sono altamente calorici, presentano
sapore dolce e consistenza che ne
facilita la rapida assunzione.
Alcune
pazienti arrivano a ingerire anche 30 mila calorie nelle 24 ore, ma abitualmente
il carico energetico risulta più contenuto. E comunque importante una
approfondita anamnesi per capire se sia veramente presente un'assunzione
anormale. Per alcune pazienti, infatti, anche modeste quantità di cibo vengono
vissute come eccessive, soprattutto se sono presenti alimenti ipercalorici e ritenuti
proibiti; in questo caso si parla di abbuffata soggettiva. Una volta iniziato a
mangiare, si scatena la sensazione di perdita di controllo: viene ricercato
ulteriore cibo per continuare e concludere l'abbuffata, che spesso termina
soltanto alla comparsa di dolore addominale, sonnolenza, senso di ripienezza o
vomito; con l'esaurirsi del cibo o, ancora, perché si viene interrotti. Spesso
le abbuffate vengono attentamente pianificate, i cibi vengono nascosti in camera
per poter essere consumati quando non c'è rischio di essere disturbati. Tale
pratica diviene un rituale, così come la susseguente condotta di eliminazione.
Sebbene
durante l'abbuffata il soggetto possa sentirsi gratificato, con riduzione
dell'ansia, molto spesso al termine questa comporta una sgradevole auto-critica
con l'insorgenza di forti sensi di colpa e vergogna di se stesso e ulteriore
compromissione della già scarsa autostima.
Altri
aspetti indicativi
Ci
sono ovviamente molte possibili variazioni, rispetto a quello che viene definito
un normale comportamento alimentare, che devono essere minuziosamente valutate.
In generale quanto più un cambiamento del comportamento alimentare è
persistente, tanto più merita attenzione e quanto più si accompagna a
segretezza, irritabilità, tristezza, svalutazione, isolamento, comportamenti
illogici, tanto più richiede una valutazione medica.
Quadro
clinico
Uno
stato di sovrappeso nell'adolescenza è spesso presente prima della comparsa
della Bn e rappresenta un fattore predisponente allo sviluppo del disturbo in età
adulta.
Rilevanti
sono i fattori psicologici e i deficit di personalità, quali bassa autostima,
disturbi dell'umore, fobie sociali, impulsività, elevata sensibilità
interpersonale, scarsa tolleranza alla frustrazione, comportamento "acting-out",
insoddisfazione per il proprio corpo. Di frequente i genitori dei bulimici sono
sovrappeso o, comunque, insoddisfatti del proprio peso. Molti studi hanno
evidenziato un'elevata percentuale di soggetti affetti da depressione nei
parenti di primo grado ed è comunque frequente la presenza di una patologia
psichiatrica, tra cui va segnalato l'alcolismo.
Alcuni
interventi medici possono favorire lo scatenamento, il mantenimento o
l'aggravamento della bulimia nervosa. La prescrizione di diete più o meno
drastiche in età adolescenziale, senza una adeguata valutazione dei fattori di
rischio, può avviare la sindrome. Il circolo vizioso
restrizione-bulimia-restrizione è un fattore chiave per comprendere, sul piano
sociale, il ruolo che l'abuso di diete (in genere dimagranti) ha giocato nella
diffusione dei disturbi del comportamento alimentare. Le ragazze affette da
bulimia nervosa hanno spesso storie di numerosi e ripetuti tentativi di dieta,
il cosiddetto dieting, indicato come uno dei più importanti fattori causali.
Il
comportamento alimentare restrittivo deriva dall'importanza che la paziente
attribuisce all'essere magra e dal- l'ossessiva e angosciosa pulsione a voler
dimagrire. Il cibo, la preoccupazione per il peso e le forme del corpo occupano
in modo prevalente il pensiero di queste pazienti che, tra l'altro, sia riguardo
all'alimentazione sia per quanto concerne il peso ideale, rivelano molti
pregiudizi e preconcetti.
Le
crisi bulimiche possono essere scatenate da molti fattori; i più segnalati
sono: ansia, tensione, rabbia, assunzione di cannabis o di alcolici, pensiero
del cibo, farne, stanchezza, preoccupazioni, discussioni.
Le
ragazze con Bn tendono a evitare le situazioni a rischio, ovvero quelle nelle
quali la loro capacità di controllo viene messa a dura prova; questo comporta
spesso un peggioramento delle relazioni sociali e favorisce il circolo vizioso
abbuffata, vomito, isolamento sociale.
All'inizio
le pazienti si procurano il vomito che, successivamente, può diventate
spontaneo, facilitato dal semplice piegarsi comprimendosi l'addome. In altri
casi l'induzione dell'emesi può risultare invece così difficile che i soggetti
arrivano a usare spazzolini o altri strumenti fino a procurarsi lesioni alla
gola; alcune pazienti abusano invece di lassativi o sostanze atte a favorire
diarree massive, oppure assumono, con lo stesso scopo, eccessive quantità di
liquidi.
La depressione è una conseguenza
frequente dei disturbi del comportamento alimentare; è stato anche suggerito
che la Bn possa rappresentare una forma di sindrome depressiva. Anche se non
tutti gli autori sono concordi, lo stato depressivo sembra essere più frequente
nella Bn che nell'An e, in quest'ultima, ha un'incidenza più elevata nel
sottotipo bulimico. Nella fase di miglioramento e di remissione del quadro
clinico, anche i sintomi depressivi migliorano.
Lo stato mentale del soggetto bulimico
si caratterizza per la presenza di ansietà, instabilità, tensione, infelicità,
sen- so di fallimento, sensi di colpa, bassa autostima, disgusto di sé. Circa
il 25 per cento delle pazienti segnala progressi episodi di abusi, violenza
fisica, psicologica e/o sessuale.
D'altra
parte, poiché gli episodi bulimici e le conseguenti condotte purgative hanno
spesso un effetto di sollievo dell'ansia, altre pazienti ammettono di ricorrere
alle abbuffate quando si trovano in difficoltà nella gestione dello stress.
Un'elevata percentuale di ragazze bulimiche segnala preesistenti relazioni
interpersonali conflittuali, difficoltà nel controllo degli impulsi, abuso di
sostante. In questo, mostrano caratteristiche assai diverse dalle ragazze con An,
più riservate, ossessive, introverse, inibite.
Complicanze
Le
complicanze mediche sono conseguenti sia alle abbuffate sia alle pratiche di
compenso. L'emesi ripetuta e l'abuso di lassativi e diuretici inducono scompensi
dell'equilibrio elettrolitico, soprattutto riducono i livelli ematici di
potassio, con serie ripercussioni a livello cardiaco, renale, cerebrale.
Erosioni gravi dello smalto dei denti, gastriti, esofagiti, colori da catartici,
emorroidi, prolasso rettale sono tra le altre patologie secondarie al vomito
frequente e all'abuso di lassativi. I danni da malnutrizione sono presenti
soprattutto nelle forme più gravi.
Il
vomito determina la comparsa di alcalosi metabolica per riduzione della
concentrazione gastrica di potassio, dell'acidità gastrica e del cloruro di
sodio; a questo consegue riduzione del volume extracellulare e della
concentrazione sierica di potassio, aumento della concentrazione di aldosterone,
incremento dei livelli renali di bicarbonato e del suo riassorbimento.
L'alcalosi metabolica da abuso di diuretici è da ascrivere al medesimo
meccanismo: comporta riduzione delle concentrazioni di potassio, aldosterone,
renina, angiotensina, con aumento del riassorbimento del bicarbonato.
L'acidosi
metabolica è determinata dalla diarrea profusa conseguente all'abuso di
lassativi. La diarrea cronica può causare una alcalosi metabolica ipocloremia e
ipokaliemica.
Comorbilità
Nell'An
c'è una severa perdita di peso mentre nella Bn importanti fluttuazioni di peso
sono rare. In alcuni casi l'An si presenta in soggetti con Bn, nei quali si
potrebbe porre diagnosi di entrambi i disturbi. I criteri diagnostici si basano
sulla presenza di mestruo regolare e livello del peso corporeo regolari; la loro
discordanza fa porre dia- gnosi di disturbo dell'alimentazione non non
altrimenti specificato.
Alcuni
soggetti con Bn possono interrompere il circolo vizioso abbuffate-emesi
assumendo un comportamento alimentare fortemente restrittivo, con gravi perdite
di peso; in tal caso si configura un quadro di An; in alcuni casi tali
situazioni si verificano in modo altalenante.
Nella
letteratura internazionale viene riportata un'incidenza di comorbilità nella Bn
che può variare da 0 al 75 per cento. Tale variabilità è da imputare alle
difficoltà diagnostiche, alle diverse popolazioni studiate, ai criteri diagnostici spesso inadeguati. Non dobbiamo dimenticare che la sindrome da digiuno
può influenzare il quadro personologico e il disturbo del tono dell'umore.
Tutti gli studi concordano nell'affermare che nell'An i quadri di comorbilità
sono meno rilevanti per incidenza e gravità rispetto a quanto si verifica nella
Bn. Le patologie concomitanti più frequenti sono la depressione, i disturbi
di personalità e la sindrome da abuso di sostanze.
Trattamento
Obiettivo
principale è quello di normalizzare, innanzitutto, il comportamento alimentare;
le pazienti devono riacquistare accettabili attitudini nei riguardi del cibo. E
importante attuare una valida psicoeducazione alimentare al fine di interrompere
il circolo vizioso restrizione-abbuffata-vomito. Le pazienti, ossessivamente
preoccupate di aumentare di peso, devono essere costantemente
rassicurate che avere un comportamento accettabile non comporta alcun aumento
ponderale.
Nella
gran parte dei casi la terapia della Bn è ambulatoriale. Nei casi più gravi e
resistenti si può optare per trattamenti di tipo residenziale o
semiresidenziale (ospedale, day hospital, comunità terapeutica) nelle forme di
interventi d'emergenza a breve termine (poche settimane) o di programmi di
riabilitazione a medio termine (tre- sei mesi). Quattro sono le condizioni che,
da sole o combinate, possono rendere necessario un ricovero:
a)
perdita di peso > del 40 per cento (più temibile se si è verificata in poco
tempo) e rifiuto di alimentarsi adeguatamente;
b)
squilibri elettrolitici, soprattutto ipopotassiemia;
c)
disturbi psichici gravi e rischio di suicidio;
d)
necessità di una separazione dalla famiglia per interazioni non controllabili.
Il
trattamento di scelta della bulimia nervosa è la psicoterapia, spesso da
protrarre per anni; non esistono attualmente farmaci che abbiano
un'indicazione specifica né un'efficacia a lungo termine dimostrata
sperimentalmente.
La
psicanalisi con i suoi vari orientamenti teorico-clinici, le psicoterapia
relazionali- sistemiche (della famiglia) e quelle cognitivo-comportamentali,
hanno dato tutte contributi essenziali alla comprensione della bulimia e
all'impostazione di trattamenti adeguati.
In
molti casi in cui si applica una terapia individuale è utile o indispensabile
almeno un counselling psicologico, se non una terapia formalizzata, dei genitori
o del partner. Una forma peculiare di intervento, che si è diffusa negli ultimi
anni, è rappresentata dai gruppi di autoaiuto costituiti da persone sofferenti
per disturbi bulimici; i più noti sono i gruppi Oa (Overeaters anonymous),
attivi da anni anche in Italia. Sono numerose le ricerche sul trattamento della
bulimia nervosa con farmaci, soprattutto con antidepressivi.
Un
esame degli studi sperimentali (in doppio cieco e controllati con placebo) porta
alle seguenti conclusioni generali:
.
potenzialmente, tutte le famiglie di farmaci dotati di proprietà antidepressive
hanno efficacia antibulimica (tri- ciclici, Imao, antidepressivi atipici). Tra
questi ultimi, la fluoxetina si è dimostrata un farmaco particolarmente efficace e maneggevole;
-
gli effetti antibulimici degli antidepressivi (riduzione del numero delle crisi)
si manifestano indipendentemente dalla coesistenza di uno stato depressivo e dal
suo miglioramento;
e
nessuno studio controllato ha dimostrato, finora, che l'efficacia antibulimica
dei farmaci si mantenga nel tempo, a distanza di anni dalla sospensione della
terapia, né che gli effetti terapeutici si estendano al di là del beneficio
sintomatico.
La
terapia farmacologica, pertanto, ha un ruolo di supporto temporaneo nel quadro
di strategie multidimensionali a lungo termine.
L'approccio
preferibile è sempre di tipo multidisciplinare e integrato, al fine di
affrontare in maniera globale tutte le problematiche che si ritrovano in questa
patologia.
Esiti
patologici
Mentre
gli studi sugli esiti dell'An sono stati condotti già negli anni Cinquanta e
sono oggi numerosissime le pubblicazioni al riguardo, sono relativamente poche
le ricerche condotte su esiti, fattori prognostici e storia naturale della
malattia bulimica. I pochi dati a disposizione derivano da studi spesso condotti
nei centri specialistici, e quindi su pazienti gravi, e i risultati non sono
univoci.
Il
decorso della bulimia nervosa è variabile: spazia da un singolo episodio,
benigno, che si risolve in pochi mesi, fino alla forma cronica,
persistente o ricorrente, con discreto rischio di morte per complicanze mediche
o per suicidio.
Accanto
a una rilevante percentuale di soggetti (> 50 per cento) che guarisce senza
troppe difficoltà, c'è un'altra quota di soggetti (il 30-40 per cento) che
giunge a completa remissione soltanto dopo terapie prolungate, con fasi di
remissioni e ricadute. Ci sono, infine, soggetti che presentano un decorso che
tende a cronicizzare, alternando momenti di relativo benessere e ricadute
importanti.
Non
c'è alcuna evidenza che l'intensità del comportamento bulimico sia un fattore
prognostico negativo, come pure non sembrano esserlo la presenza di una
precedente crisi anoressica, l'età d'insorgenza e la durata della malattia.
Sicuramente fattori prognostici negativi sono la storia di peso corporeo molto
basso o molto elevato, l'incapacità di mantenere stabile il peso, la presenza
di un rilevante disturbo dell'immagine corporea o di grave comorbilità.
Raramente
la Bn causa invalidità e incapacità a svolgere le normali attività, anche se
il pensiero è totalmente occupato dal cibo e dalle condotte di eliminazione.
A
differenza di quanto accade per l'An, non ci sono dati certi per quanto attiene
la mortalità nei soggetti affetti da Bn, pur ritenendo che sia più elevata
rispetto alla popolazione generale. Una recente pubblicazione riferisce una
quota di mortalità pari al 2,4 per cento.
Conclusioni
La
bulimia nervosa è una patologia complessa i cui quadri clinici possono variare
dalla bulimia semplice, con pochi episodi di abbuffata e vomito, fino
alla bulimia complicata, con grave comorbilità.
Il
comportamento alimentare caratterizzato da abbuffata, e vomito indotto o da
altre condotte purgative può essere presente in soggetti sottopeso, normopeso e
sovrappeso. Il comportamento bulimico a volte non coesiste con le condotte
purgative, in tal caso il compenso viene ricercato nel digiuno c/o
nell'esercizio fisico intenso.
Molte
volte il disturbo viene tenuto nascosto alla famiglia, anche per molti anni; ci
sono numerosi sintomi e segni che possono far sospettare la patologia e tra
questi sono da segnalare danni ai denti, ossessiva preoccupazione per il peso e le forme del
corpo, tentativi ripetuti di dieta dimagrante, tono dell'umore compromesso,
ipopotassiemia.
L'approccio
terapeutico elettivo è la psicoterapia, ma anche altri trattamenti, soprattutto
se integrati tra loro, hanno dato risultati incoraggianti nella cura della
bulimia nervosa.
E'
sempre indicato inviare la paziente a un centro specialistico per attuare una
approfondita valutazione della situazione clinica e pianificare gli opportuni
interventi terapeutici.
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