I criteri diagnostici per il Disturbo Distimico secondo il DSM-IV-TR* sono i seguenti:

VALUTAZIONE DIAGNOSTICA

I quadri con cui può presentarsi un disturbo bipolare sono molti, in quanto l’alternanza di episodi depressivi e maniacali può variare per qualità, per numero e per intensità; questo ha spinto gli studiosi ad introdurre il concetto di spettro bipolare, inteso come un’ampia gamma di quadri in cui il paziente affetto da disturbo bipolare "tipico" rappresenta soltanto la punta di un iceberg. Tra i disturbi dell'umore, così come definito nel DSM-IV (APA, 1994), quelli bipolari comprendono il disturbo bipolare I, il disturbo bipolare II ed il disturbo ciclotimico.
Per una chiara valutazione di questa forma psicopatologica è necessario definire determinati episodi di alterazione dell’umore: episodio depressivo maggiore, episodio maniacale, episodio misto ed episodio ipomaniacale. Un episodio non rappresenta di per sé un disturbo ma l'organizzazione degli episodi, ovvero di certi quadri sintomatologici, in relazione ad altri criteri diagnostici, caratterista specifici disturbi. E' pertanto indispensabile conoscere gli episodi e quindi procedere con la descrizione dei disturbi clinici codificati. I quadri clinici indicati sono tratti dal manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali, quarta edizione (DSM-IV, APA 1994). Ricordiamo inoltre che la valutazione diagnostica rappresenta una delicatissima prestazione clinico-sanitaria che può essere svolte esclusivamente da professionisti della salute esperti in materia.

 
EPISODIO DEPRESSIVO MAGGIORE

per la valutazione dell'episodio depressivo maggiore il clinico dovrà tenere presente che tutti i criteri (sia di inclusione che di esclusione) contrassegnati dalle lettere da A ad E devono essere contemporaneamente presenti.

A) Cinque (o più) dei seguenti sintomi sono stati contemporaneamente presenti durante un periodo di 2 settimane e rappresentano un cambiamento rispetto al precedente livello di funzionamento; almeno uno dei sintomi è costituito da 1) umore depresso o 2) perdita di interesse o piacere.

Nota Non includere sintomi chiaramente dovuti ad una condizione medica generale, o deliri o allucinazioni incongrui all'umore.

1. umore depresso per la maggior parte del giorno, quasi ogni giorno, come riportato dal soggetto (per es., si sente triste o vuoto) o come osservato dagli altri (per es., appare lamentoso). Nota Nei bambini e negli adolescenti l'umore può essere irritabile

2. marcata diminuzione di interesse o piacere per tutte, o quasi tutte, le attività per la maggior parte del giorno, quasi ogni giorno (come riportato dal soggetto o come osservato dagli altri)

3. significativa perdita di peso, senza essere a dieta, o aumento di peso (per es., un cambiamento superiore al 5% del peso corporeo in un mese), oppure diminuzione o aumento dell'appetito quasi ogni giorno. Nota Nei bambini, considerare l'incapacità di raggiungere i normali livelli ponderali

4. insonnia o ipersonnia quasi ogni giorno

5. agitazione o rallentamento psicomotorio quasi ogni giorno (osservabile dagli altri, non semplicemente sentimenti soggettivi di essere irrequieto o rallentato)

6. faticabilità o mancanza di energia quasi ogni giorno

7. sentimenti di autosvalutazione o di colpa eccessivi o inappropriati (che possono essere deliranti), quasi ogni giorno (non semplicemente autoaccusa o sentimenti di colpa per essere ammalato)

8. ridotta capacità di pensare o di concentrarsi, o indecisione, quasi ogni giorno (come impressione soggettiva o osservata dagli altri)

9. pensieri ricorrenti di morte (non solo paura di morire), ricorrente ideazione suicidaria senza un piano specifico, o un tentativo di suicidio, o l'ideazione di un piano specifico per commettere suicidio.

B) I sintomi non soddisfano i criteri per un Episodio Misto.

C) I sintomi causano disagio clinicamente significativo o compromissione del funzionamento sociale, lavorativo, o di altre aree importanti.

D) I sintomi non sono dovuti agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per es., una droga di abuso, un medicamento) o di una condizione medica generale (per es., ipotiroidismo).

E) I sintomi non sono meglio giustificati da Lutto, cioè, dopo la perdita di una persona amata, i sintomi persistono per più di 2 mesi, o sono caratterizzati da una compromissione funzionale marcata, autosvalutazione patologica, ideazione suicidaria, sintomi psicotici o rallentamento psicomotorio.

 
 
EPISODIO MANIACALE

per la valutazione dell'episodio maniacale si ricorda al professionista psicologo che tutti i criteri (sia di inclusione che di esclusione) contrassegnati dalle lettere da A ad E devono essere contemporaneamente presenti.

A) Un periodo definito di umore anormalmente e persistentemente elevato, espansivo, o irritabile, della durata di almeno una settimana (o di qualsiasi durata se è necessaria l'ospedalizzazione).

B) Durante il periodo di alterazione dell'umore, tre (o più) dei seguenti sintomi sono stati persistenti e presenti a un livello significativo (quattro se l'umore è solo irritabile):

1. autostima ipertrofica o grandiosità

2. diminuito bisogno di sonno (per es., si sente riposato dopo solo 3 ore di sonno)

3. maggiore loquacità del solito, oppure spinta continua a parlare

4. fuga delle idee o esperienza soggettiva che i pensieri si succedano rapidamente

5. distraibilità (cioè, l'attenzione è troppo facilmente deviata da stimoli esterni non importanti o non pertinenti)

6. aumento dell'attività finalizzata (sociale, lavorativa, scolastica o sessuale), oppure agitazione psicomotoria

7. eccessivo coinvolgimento in attività ludiche che hanno un alto potenziale di conseguenze dannose (per es., eccessi nel comprare, comportamento sessuale sconveniente, investimenti in affari avventati).

C) I sintomi non soddisfano i criteri per l'Episodio Misto

D) L'alterazione dell'umore è sufficientemente grave da causare una marcata compromissione del funzionamento lavorativo o delle attività sociali abituali o delle relazioni interpersonali, o da richiedere l'ospedalizzazione per prevenire danni a sé o agli altri, oppure sono presenti manifestazioni psicotiche.

E) I sintomi non sono dovuti agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per es., una droga di abuso, un farmaco o altro trattamento), o di una condizione medica generale (per es., ipertiroidismo).

Nota Episodi simil-maniacali chiaramente indotti da un trattamento somatico antidepressivo (per es., farmaci, terapia elettroconvulsivante, light therapy) non dovrebbero essere considerati per una diagnosi di Disturbo Bipolare I.

 
EPISODIO MISTO

per la valutazione dell'episodio misto il clinico terrà conto del fatto che tutti i criteri (sia di inclusione che di esclusione) contrassegnati dalle lettere da A ad C devono essere contemporaneamente presenti.

A) Risultano soddisfatti i criteri sia per l'Episodio Maniacale che per l'Episodio Depressivo Maggiore (eccetto per la durata), quasi ogni giorno, per almeno 1 settimana.

B) L'alterazione dell'umore è sufficientemente grave da causare una marcata compromissione del funzionamento lavorativo o delle attività sociali abituali o delle relazioni interpersonali, o da richiedere l'ospedalizzazione per prevenire danni a sé o agli altri, oppure sono presenti manifestazioni psicotiche.

C) I sintomi non sono dovuti agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per es., una droga di abuso, un farmaco o un altro trattamento), o di una condizione medica generale (per es., ipertiroidismo).

Nota Gli episodi simil-misti chiaramente indotti da un trattamento somatico antidepressivo (per es., farmaci, terapia elettroconvulsivante, light therapy) non dovrebbero essere considerati per una diagnosi di Disturbo Bipolare I.

 
EPISODIO IPOMANIACALE

In questo episodio i sintomi sono identici a quelli dell’ episodio maniacale, da cui tuttavia si differenzia per la durata (l’alterazione dell’umore ha una durata ininterrotta di almeno quattro giorni), per la gravità (l’ episodio non è abbastanza grave da provocare una marcata compromissione in ambito lavorativo o sociale, o da richiedere l'ospedalizzazione), e per l’assenza di manifestazioni psicotiche (deliri e allucinazioni).


DISTURBO BIPOLARE I

CRITERI DIAGNOSTICI  (DSM-IV, 1994)

La caratteristica essenziale del disturbo bipolare I è la presenza di uno o più Episodi Maniacali o Misti, solitamente accompagnati da Episodi Depressivi Maggiori.
Gli episodi di Disturbo dell´Umore Indotto da Sostanze o di Disturbo dell´Umore Dovuto ad una Condizione Medica Generale , non devono essere presi in considerazione per la diagnosi di Disturbo Bipolare I.
Gli episodi, inoltre, non devono essere meglio spiegati da un Disturbo Schizoaffettivo né devono essere sovrapposti a Schizofrenia, Disturbo Schizofreniforme, Disturbo Delirante o Disturbo Psicotico non Altrimenti Specificato.

Il Disturbo Bipolare I è subclassificato a seconda che gli individui presentino un primo episodio (Episodio Maniacale Singolo) o che il disturbo sia ricorrente. La ricorrenza è indicata da un passaggio di polarità dell'episodio, o da un intervallo di almeno 2 mesi senza sintomi maniacali tra gli episodi. Per i Disturbi Bipolari I ricorrenti, può essere specificata la natura dell'episodio attuale (o più recente), differenziando così cinque combinazioni di criteri diagnostici: più recente episodio ipomaniacale, più recente episodio maniacale, più recente episodio misto, più recente episodio depressivo, più recente episodio non specificato.

Nel disturbo bipolare I, episodio maniacale singolo, deve esserci un solo Episodio Maniacale e nessun precedente Episodio Depressivo Maggiore.
Dell'episodio attuale o più recente, il clinico codificherà anche lo stato come: lieve, moderato, grave senza manifestazioni psicotiche; o grave con manifestazioni psicotiche; o infine in remissione (parziale o completa).
Bisogna infine specificare se l’episodio sia misto, nel caso in cui i sintomi soddisfino i criteri, e se siano presenti manifestazioni catatoniche e ad esordio nel postpartum.

Nel disturbo bipolare I, più recente episodio ipomaniacale, deve esserci o esserci stato recentemente un episodio ipomaniacale, preceduto da almeno un episodio maniacale o un episodio misto.
Bisognerà inoltre specificare il decorso longitudinale (con o senza recupero interepisodico), ad andamento stagionale o a cicli rapidi.

Nel disturbo bipolare I, più recente episodio maniacale, attualmente (o recentemente) è presente un episodio maniacale, e in precedenza deve esserci stato almeno un episodio depressivo maggiore, un episodio maniacale o un episodio misto.
Il clinico dovrà codificare lo stato dell'episodio attuale o più recente come per l’episodio singolo e specificare (per l'episodio attuale o più recente) se è con manifestazioni catatoniche e ad esordio nel postpartum, il decorso longitudinale, ad andamento stagionale o a cicli rapidi.

Nel disturbo bipolare I, più recente episodio misto, è in atto, o lo è stato recentemente, un episodio misto, preceduto da almeno un episodio depressivo, un episodio maniacale o un episodio misto.

Nella codifica si specifica: la gravità, la presenza o meno di manifestazioni psicotiche, lo stato di eventuale remissione, e il tipo di decorso longitudinale.

Nel disturbo bipolare I, più recente episodio depressivo, attualmente (o recentemente) è presente un episodio depressivo. In precedenza deve essere stato presente almeno un episodio maniacale o un episodio misto.

Questo episodio di codifica come lieve / moderato, grave con o senza manifestazioni psicotiche, in remissione parziale o completa., specificando se è: cronico, con manifestazioni catatoniche, con manifestazioni melancoliche, con manifestazioni atipiche, ad esordio nel postpartum.
Vanno infine aggiunte le specificazioni sul decorso longitudinale e ad andamento stagionale o a cicli rapidi).

DIAGNOSI DIFFERENZIALE E DISTURBI ASSOCIATI

Il Disturbo Bipolare I va differenziato da:

• Disturbo dell’Umore dovuto a Condizione Medica Generale (per es., dovuto a sclerosi multipla, ictus, ipotiroidismo o tumore del cervello).

• Disturbo dell’Umore Indotto da Sostanze (per es., dovuto a abuso di droghe, trattamento antidepressivo, terapia elettroconvulsionante o “light therapy”).

• Altri Disturbi dell’Umore, quali Disturbo Depressivo Maggiore, Disturbo Distimico, Disturbo Bipolare II e Disturbo Ciclotimico.

• Disturbi Psicotici (per es., Disturbo Schizoaffettivo, Schizofrenia o Disturbo Delirante).

• Inoltre, dal momento che questo disturbo può essere associato a iperattività, imprudenza, impulsività e comportamento antisociale, la diagnosi del DB I va accuratamente differenziata dal ADHD (disturbo da deficit di attenzione/iperattività), Disturbo della Condotta, Disturbo Antisociale di Personalità e Disturbo Borderline di Personalità.

Per quanto riguarda la comorbidità, i disturbi mentali che ritroviamo più spesso sono ansia, alcolismo, dipendenza da droghe e disturbi della condotta. Oltre a questi, possiamo avere Anoressia Nervosa, Bulimia Nervosa, Disturbo Borderline di Personalità, ADHD, Disturbo da Panico e Fobia Sociale, Disturbi del comportamento sessuale, del controllo degli impulsi, Disturbi dello spettro autistico e la sindrome di Tourette. Sotto un punto di vista medico generale, ritroviamo emicrania, tiroidismo, obesità, diabete di II tipo e disturbi cardiovascolari.

Altre caratteristiche associate al disturbo bipolare I sono violenza verso i componenti della famiglia, o comportamenti violenti in generale, assenteismo da scuola, insuccesso scolastico o lavorativo, divorzio.

Un problema diffuso che coinvolge dal 15% al 20% dei soggetti affetti da disturbo bipolare I non curato o trattato in modo non adeguato, è il suicidio. Le statistiche dimostrano che in ottobre–novembre e soprattutto in maggio si concentra il maggior numero di suicidi fra le persone depresse, mentre l’incidenza degli episodi maniacali è più elevata nei mesi estivi. Come afferma il prof. G.B. Cassano, ‹‹il periodo estivo, grazie soprattutto alla maggior quantità di luce che attiva il sistema endocrino, stimola l’iperattività e l`eccitazione che, portate all’estremo, sono le caratteristiche tipiche della mania. Ognuno di noi, del resto, può verificare variazioni analoghe del tono dell’umore durante
l’anno» (Meli E., 2002).

 
DISTURBO BIPOLARE II

CRITERI DIAGNOSTICI (DSM-IV, 1994)

La caratteristica essenziale del Disturbo Bipolare II è un decorso clinico caratterizzato da uno o più Episodi Depressivi Maggiori (Criterio A) accompagnati da almeno un Episodio Ipomaniacale (Criterio B). Gli Episodi Ipomaniacali non dovrebbero essere confusi con le giornate di eutimia che seguono la remissione da un Episodio Depressivo Maggiore. La presenza di un Episodio Maniacale o Misto preclude la diagnosi di Disturbo Bipolare II (Criterio C). Gli Episodi di Disturbo dell'Umore Indotto da Sostanze (dovuti agli effetti fisiologici diretti di un medicamento, altri trattamenti somatici per la depressione, sostanze di abuso, o esposizione ad una tossina) o di Disturbo dell'Umore Dovuto ad una Condizione Medica Generale non contano per una diagnosi di Disturbo Bipolare II. Inoltre, gli episodi non devono risultare meglio spiegati dal Disturbo Schizoaffettivo, e non sono sovrapposti a Schizofrenia, Disturbo Schizofreniforme, Disturbo Delirante o Disturbo Psicotico Non Altrimenti Specificato (Criterio D). I sintomi devono causare disagio significativo o compromissione del funzionamento sociale, lavorativo o di altre importanti aree (Criterio E). In alcuni casi gli Episodi Ipomaniacali stessi non causano compromissione. Invece, la compromissione può derivare dagli Episodi Depressivi Maggiori, o da un andamento cronico con episodi di alterazione dell'umore imprevedibili, e da un funzionamento interpersonale e lavorativo fluttuante e non affidabile.
Gli individui con Disturbo Bipolare II possono considerare gli Episodi Ipomaniacali come non patologici, sebbene gli altri possano essere turbati dal comportamento imprevedibile dell'individuo. Spesso i soggetti, particolarmente durante un Episodio Depressivo Maggiore, non ricordano i periodi di ipomania senza l'aiuto di amici stretti o parenti. È spesso di importanza critica la raccolta di notizie da altri informatori per stabilire la diagnosi di Disturbo Bipolare II.

 
DIAGNOSI DIFFERENZIALE E DISTURBI ASSOCIATI

Il Disturbo Bipolare II va differenziato da:

• Disturbo dell’Umore dovuto a Condizione Medica Generale (per es., dovuto a sclerosi multipla, ictus, ipotiroidismo o tumore del cervello).

• Disturbo dell’Umore Indotto da Sostanze (per es., dovuto a abuso di droghe, trattamento antidepressivo, terapia elettroconvulsionante o “light therapy”).

• Altri Disturbi dell’Umore, quali Disturbo Depressivo Maggiore, Disturbo Distimico, Disturbo Bipolare I e Disturbo Ciclotimico.

• Disturbi Psicotici (per es., Disturbo Schizoaffettivo, Schizofrenia o Disturbo Delirante

La comorbidità è pressoché uguale a quella del disturbo bipolare I, fatta eccezione per i comportamenti violenti, che invece non compaiono nel disturbo bipolare I II e una particolare frequenza di comorbidità con i disturbi dell’ Asse II, nello specifico il disturbo borderline di personalità.

 
ESORDIO E PREVALENZA DEI DISTURBI BIPOLARE

L’età tipica di esordio del DB è tra i 20 e i 30 anni, anche se in alcuni casi l’insorgenza può risalire all’adolescenza e fino ad arrivare ai 40.
Si è calcolato che questo disturbo, che nel 2020 costituirà la seconda causa di disabilità nel mondo, colpisce già tra il 2.6% e il 7.8% della popolazione generale, senza una differenza significativa tra uomini e donne. Queste ultime però hanno una prevalenza di episodi depressivi rispetto a quelli maniacali.

Una ricerca del 2004 conferma l’alta incidenza del DB: solo in Italia i casi sono circa 6000, soprattutto giovani, anche se il 60% non viene diagnosticato, se non dopo 7-8 anni.
Questo si verifica probabilmente perché in genere l’esordio del DB è di tipo depressivo, specie nelle donne, e per tale viene scambiato spesso dal medico di base, che è colui al quale si rivolgono per primo i soggetti affetti da disturbi dell’umore. Questo però non sembra avere le competenze adatte ad identificare correttamente il disturbo e offrire adeguate indicazioni terapeutiche. A riguardo i ricercatori hanno voluto accertare tale ipotesi, studiando 1157 pazienti fra i 18 e i 70 anni. I soggetti sono stati esaminati nell’arco di due anni e sottoposti a una serie di questionari volti ad accertare i disturbi dell’umore e il disagio psichico. Attraverso questo screening sono stati identificati 81 pazienti affetti da disturbo bipolare, tuttavia soltanto l’8,4% aveva ricevuto una diagnosi corretta dalle strutture di medicina primaria, e ancora meno (6,5%) aveva avuto la prescrizione dei farmaci appropriati. Circa la metà di questi soggetti aveva ricevuto in effetti una diagnosi e una terapia per la sola depressione.
I ricercatori hanno sottolineato la gravità del problema di una diagnosi inappropriata nel disturbo bipolare e la necessità di una formazione specifica del medici di base (Sagone A., 2005).


DISTURBO CICLOTIMICO

CRITERI DIAGNOSTICI (DSM-IV, 1994)

La caratteristica essenziale del Disturbo Ciclotimico è un'alterazione dell'umore cronica, fluttuante, con numerosi periodi con sintomi ipomaniacali e numerosi periodi con sintomi depressivi (Criterio A). I sintomi ipomaniacali sono insufficienti per numero, gravità, pervasività o durata per soddisfare i criteri per un Episodio Maniacale, e i sintomi depressivi sono insufficienti per numero, gravità, pervasività o durata per soddisfare i criteri per un Episodio Depressivo Maggiore. Durante un periodo di 2 anni (1 anno per bambini o adolescenti) gli intervalli liberi da sintomi non durano più di 2 mesi (Criterio B). Si fa diagnosi di Disturbo Ciclotimico solo se il periodo iniziale di 2 anni con sintomi ciclotimici è libero da Episodi Depressivi Maggiori, Maniacali e Misti (Criterio C). Dopo il periodo iniziale di 2 anni del Disturbo Ciclotimico si possono sovrapporre Episodi Maniacali o Misti al Disturbo Ciclotimico, nel qual caso vengono diagnosticati sia il Disturbo Ciclotimico che il Disturbo Bipolare I. Analogamente, dopo il periodo iniziale di 2 anni di Disturbo Ciclotimico, si possono sovrapporre Episodi Depressivi Maggiori al Disturbo Ciclotimico, nel qual caso vengono diagnosticati sia il Disturbo Ciclotimico che il Disturbo Bipolare II. Non viene fatta diagnosi se l'andamento dei viraggi dell'umore risulta meglio spiegato dal Disturbo Schizoaffettivo, o se è sovrapposto ad un Disturbo Psicotico come Schizofrenia, Disturbo Schizofreniforme, Disturbo Delirante o Disturbo Psicotico Non Altrimenti Specificato (Criterio D), nel qual caso i sintomi dell'umore sono considerati manifestazioni associate al Disturbo Psicotico. L'alterazione dell'umore non deve risultare dovuta inoltre agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per es., una droga di abuso, un medicamento) o di una condizione medica generale (per es., ipertiroidismo) (Criterio E). Sebbene alcune persone possano funzionare particolarmente bene durante alcuni dei periodi di ipomania, in generale devono essere presenti significativo disagio o compromissione del funzionamento sociale, lavorativo o di altre aree importanti come conseguenza dell'alterazione dell'umore (Criterio F).
La compromissione può svilupparsi come risultato di periodi prolungati di variazioni dell'umore cicliche, spesso imprevedibili (per es., la persona può essere considerata temperamentale, lunatica, imprevedibile, incoerente o inaffidabile).

 
DIAGNOSI DIFFERENZIALE E DISTURBI ASSOCIATI

Il Disturbo Ciclotimico deve essere distinto da:

• Disturbo dell'Umore Dovuto ad una Condizione Medica Generale, di solito cronica (per es., ipertiroidismo)

• Disturbo dell'Umore Indotto da Sostanze.

• Disturbo Bipolare I, A Cicli Rapidi, e il Disturbo Bipolare II, A Cicli Rapidi.

• Disturbo Borderline di Personalità.

Possono essere presenti Disturbi Correlati a Sostanze e Disturbi del Sonno (difficoltà a prendere sonno e a mantenerlo).

ESORDIO E PREVALENZA DEL DISTURBO CICLOTIMICO

Il Disturbo Ciclotimico spesso esordisce precocemente nella vita, tra l’adolescenza e i 21 anni, e talvolta è considerato riflettere una predisposizione temperamentale ad altri Disturbi dell'Umore (particolarmente Disturbi Bipolari). In campioni di comunità il Disturbo Ciclotimico è apparentemente comune negli uomini e nelle donne in ugual misura. In ambito clinico, è più probabile che siano donne, piuttosto che uomini, con il Disturbo Ciclotimico a richiedere il trattamento. Gli studi hanno riportato una prevalenza del Disturbo Ciclotimico nel corso della vita dallo 0,4% all'1%.
 

Fonte: 

d'Ambrosio, A. (2006)
Introduzione alla diagnosi dei disturbi bipolari
SRM Psicologia Rivista (www.psyreview.org).
Roma, 31 ottobre 2006.

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La Depressione Maggiore è un grave disturbo che colpisce ogni anno circa il 5 % della popolazione.

Diversamente da una normale sensazione di tristezza o di un passeggero stato di cattivo umore, la Depressione Maggiore presenta caratteristiche di persistenza e può interferire pesantemente sul modo di pensare di un individuo, sul suo comportamento, sulle condizioni dell’umore, sull’attività ed il benessere fisico.

Una considerevole parte (oltre la metà) di coloro che sono stati colpiti da un primo episodio di depressione potranno presentare altri episodi depressivi durante il resto della vita. Alcune persone sono colpite da più episodi durante l’anno; in questo caso si parla di Depressione Ricorrente.

Qualora non vengano curati, gli episodi di depressione possono durare dai sei mesi a un anno.

La Depressione Maggiore, nota anche come depressione unipolare, è solo una delle varie forme di disturbo depressivo (vedi la pagina relativa alle caratteristiche generali dei Disturbi Depressivi).

Altre forme di depressione sono la distimia (depressione minore), e la depressione bipolare (che è poi la fase depressiva del disturbo bipolare).

I sintomi della depressione maggiore:

I sintomi della depressione maggiore sono caratterizzati da significativi cambiamenti nelle abitudini della persona:
un persistente umore triste o irritabile;
importanti variazioni nelle abitudini del dormire (insonnia e altri disturbi del sonno), dell'appetito e del movimento;
difficoltà nel pensare, della concentrazione, e della memoria;
mancanza di interesse o piacere nelle attività che invece prima interessavano;
sentimenti di colpa, di inutilità, mancanza di speranze e senso di vuoto;
pensieri ricorrenti di morte o di suicidio;
sintomi fisici persistenti che non rispondono alle cure come mal di testa, problemi di digestione, dolori persistenti e generalizzati.

Le cause della depressione

Ci occupiamo solo di alcune delle possibili cause dellea depressione, poichè esiste una grande quantità di dati e di studi inerenti i fattori genetici e biologici che esulano dal nostro interesse.

Eventi della vita e stress ambientali

Un'osservazione clinica di vecchia data che è stata replicata è che eventi stressanti della vita molto più spesso precedono i primi episodi di disturbo dell'umore rispetto a episodi successivi. Questa associazione è stata riportata per pazienti sia con disturbo depressivo maggiore sia con disturbo bipolare I. Una teoria proposta per spiegare questa osservazione è che lo stress che accompagna il primo episodio determini alterazioni durature nella biologia del cervello. Tali alterazioni perduranti possono risultare in cambiamenti nello stato funzionale dei vari neurotrasmettitori e dei sistemi intraneuronali e possono anche includere la perdita di neuroni e una riduzione eccessiva nei contatti sinaptici. Il risultato netto di questi cambiamenti è che essi aumentano nella persona il rischio di manifestare episodi successivi di un disturbo dell'umore, anche in assenza di un evento stressante esterno.

Da una prospettiva psicodinamica, il medico è sempre interessato al significato del fattore stressante. La ricerca ha dimostrato che il fattore stressante percepito dal paziente come maggiormente condizionante in modo negativo l'autostima (vedi) più probabilmente produce depressione. Inoltre quello che può sembrare un fattore stressante relativamente lieve a persone esterne può essere devastante per il paziente a causa dei significati particolarmente idiosincrasici connessi all'evento.

Alcuni medici sono assolutamente convinti che gli eventi della vita giochino un ruolo primario o principale nella depressione; altri suggeriscono che abbiano solo un ruolo limitato nell'esordio e nella cadenza degli episodi depressivi.
I dati più significativi mostrano che l'evento vitale più frequentemente associato al successivo sviluppo di depressi­ne è la perdita di un genitore prima dell'età di 11 anni. Lo stress ambientale maggiormente associato all'esordio di un episodio depressivo è la perdita del coniuge.

Famiglia

Molti articoli teorici e molte segnalazioni aneddotiche riguardano la relazione fra il funzionamento della famiglia e l'inizio o il decorso di un disturbo dell'umore, in particolare il disturbo depressivo maggiore. Numerosi dati mostrano che la psicopatologia osservata nella famiglia durante il periodo in cui il paziente identificato è stato trattato tende a rimanere anche dopo che il soggetto si è rimesso. Inoltre, il grado di psicopatologia nella famiglia può condizionare il tasso di recupero, la ricomparsa dei sintomi e l'adattamento del paziente dopo il recupero. Dati clinici e aneddotici sostengono l'importanza di valutare la vita familiare di un individuo e di prendere in esame tutti gli eventi stressanti riconosciuti come correlati alla famiglia.

Fattori della personalità premorbosa

Nessun tratto singolo e nessun tipo di personalità predispone da solo un soggetto alla depressione; tutti gli esseri umani, con qualunque personalità, possono diventare e in effetti divengono depressi in circostanze appropriate. Tuttavia alcuni tipi di personalità - dipendenti, ossessivo-compulsivi e isterici - possono avere un maggiore rischio di depressione rispetto a tipi di personalità antisociale, paranoide o altri tipi che possono utilizzare la proiezione e altri meccanismi difensivi di estemalizzazione per proteggere se stessi dalla rabbia interna. Nessuna evidenza indica che un particolare disturbo di personalità sia associato allo sviluppo successivo di un disturbo bipolare I, ma quelli con disturbo distimico e ciclotimico hanno un rischio maggiore di sviluppare successivamente un disturbo bipolare I.

Psicodinamica

Il medico psicodinamico è anche interessato a chiarire i temi psicodinamici associati alla depressione.

Edward Bibring considerava la depressione come una tensione che sorge dall'interno dell'ego stesso piuttosto che tra l'ego e il superego. Egli considerava la depressione come un fenomeno che si forma quando una persona si rende conto delle discrepanze tra ideali straordinariamente elevati e la realtà della sua situazione.

Edith Jacobson considerò lo stato della depressione come simile a un bambino impotente e indifeso vittima di un genitore tormentato. Il sé viene percepito come identificato con gli aspetti negativi del genitore che tormenta, mentre le qualità sadiche di quel genitore vengono trasformate nel superego crudele.

Silvano Areti osservò che molte persone depresse hanno trascorso le loro esistenze per qualcun altro invece che per loro stessi. Egli chiamava queste persone per cui il paziente depresso vive "L'altro dominante", che può essere un principio, un ideale, un'intuizione e anche una persona. La depressione inizia quando i pazienti si rendono conto che la persona o l'ideale per cui hanno vissuto non risponderà mai nella maniera adatta a soddisfare le loro attese.

La concettualizzazione della depressione secondo Heinz Kohut, che deriva dalla sua teoria psicologica del sé, si basa sull'assunto che il sé in via di sviluppo ha specifici bisogni che devono essere soddisfatti dai genitori per dare al bambino un senso positivo di autostima ed autocoesione. Questi bisogni comprendono ammirazione, conferma, affermazione e idealizzazione. Quando altri non compiono queste funzioni, vi è una massiva perdita di autostima che si presenta come depressione.

 Fonte:

Francesco Giubbolini, medico psicoterapeuta - rif. biblio: Gabbard, Psichiatria Dinamica, Cortina, Milano

Fonte: http://www.studiopsicoterapia.si.it/

Argomenti diversi in tema 'depressione':

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Depressioni resistenti ai farmaci antidepressivi
Aspetti clinici della depressione
Depressione: psicoterapia e/o psicofarmaci

Farmacoterapia antidepressiva (precauzioni d'uso ed effetti collaterali):

Antidepressivi triciclici
Antidepressivi SSRI serotoninergici

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Il disturbo depressivo maggiore, è inserito dal DSM-IV (A.P.A., 1994) sull'asse I, all'interno della categoria dei disturbi dell'umore che comprende tutti quei disturbi la cui caratteristica principale risulta essere un'alterazione dell'umore come i disturbi unipolari (depressione maggiore, disturbo distimico), i disturbi bipolari (bipolare I e II e disturbo ciclotimico), i disturbi dell'umore dovuti ad una condizione medica generale e quelli non altrimenti specificati (NAS).

Per una diagnosi positiva di "disturbo depressivo maggiore, episodio singolo" o "disturbo depressivo maggiore, ricorrente", dei quali ci occuperemo in questa sede, il DSM-IV elenca tre criteri così riassunti:

nel caso di disturbo depressivo maggiore, episodio singolo

A.     Presenza di un episodio depressivo maggiore

nel caso di disturbo depressivo maggiore, ricorrente

A.     Presenza di due o più episodi depressivi maggiori

per considerare separati gli episodi depressivi deve essere rispettato un intervallo di almeno due mesi consecutivi. Durante tale intervallo non dovrebbero essere soddisfatti i criteri per un episodio depressivo maggiore.

B.     L'episodio depressivo maggiore non è meglio inquadrabile come disturbo schizoaffettivo e non è sovrapposto a schizofrenia, disturbo schizofreniforme, disturbo delirante o disturbo psicotico NAS.

C.     Non è mai stato presente un episodio maniacale, un episodio misto o un episodio ipomaniacale.

Il DSM-IV fa notare che l'esclusione evidenziata nel criterio C non dovrebbe essere applicata nel caso in cui tutti gli episodi simil-maniacali, simil-misti o simil-ipomaniacali siano indotti da sostanze o da un trattamento, oppure qualora fossero dovuti agli effetti fisiologici diretti di una condizione medica generale.

Un episodio di alterazione dell'umore è definito "episodio depressivo maggiore" nel caso in cui siano presenti alcune specifiche caratteristiche tra le quali, essenziale, è un periodo di almeno due settimane nel corso del quale è presente depressione dell'umore o perdita di interesse o di piacere per quasi tutte le attività.

Potremmo essere di fronte ad un episodio depressivo maggiore, secondo il DSM, nel caso in cui vengano rispettati i seguenti cinque criteri.

Criterio A. Il primo criterio richiede che cinque (o più) dei sintomi che andremo a descrivere siano contemporaneamente presenti durante un periodo di due settimane e rappresentino un cambiamento rispetto al precedente livello di funzionamento. E' da evidenziare che uno o più dei sintomi deve essere costituito da "umore depresso" oppure "perdita di interesse o piacere". Non vanno inclusi i sintomi che siano evidentemente dovuti ad una condizione medica generale, oppure i deliri o le allucinazioni che siano incongrui all'umore.

1.      umore depresso per la maggior parte del giorno, quasi ogni giorno, come riportato dal soggetto (es., si sente triste o vuoto) o come osservato dagli altri (es., appare lamentoso). Nota. Nei bambini e negli adolescenti l'umore può essere irritabile.

Il soggetto descrive il proprio umore come triste, depresso, senza uscita, spento, ecc. E' possibile che la tristezza possa venire negata, pertanto il clinico esperto potrà cercare di farla emergere nel corso del colloquio puntando l'attenzione anche sugli aspetti non verbali, come la mimica e il comportamento, e gli aspetti paraverbali della comunicazione, come il tono di voce. E' possibile che alcuni individui presentino un quadro di aumentata irritabilità e/o lamentele di tipo somatico come dolori, in virtù dei sentimenti di tristezza.
Quando nel bambino o nell'adolescente è presente un quadro di irritabilità e di intensa rabbia è sempre opportuno distinguerlo dal comportamento in riposta ad una frustrazione da parte del cosiddetto "bambino viziato".

2.      marcata diminuzione di interesse o piacere per tutte, o quasi tutte, le attività per la maggior parte del giorno, quasi ogni giorno (come riportato dal soggetto o come osservato da altri).

Questo criterio è riscontrato nella quasi totalità dei casi, anche se in misure diverse. Il soggetto potrebbe riferire (o essere evidente agli altri), una significativa perdita di interesse e/o di piacere anche nello svolgere attività legate al tempo libero e al divertimento come gli hobby o un'attività sportiva. In alcuni individui c'è una riduzione significativa dell'interesse e del desiderio sessuale.

3.      significativa perdita di peso, senza essere a dieta, o aumento di peso (es., un cambiamento superiore al 5% del peso corporeo in un mese), oppure diminuzione o aumento dell'appetito quasi ogni giorno. Nota. Nei bambini, considerare l'incapacità di raggiungere i normali livelli ponderali.

Solitamente l'appetito è ridotto al punto che alcuni soggetti riferiscono uno sforzo nel mangiare. Come evidenzia il DSM, alcuni individui, specialmente quelli in ambiente ambulatoriale, possono presentare un aumento dell'appetito oppure ricercare un cibo specifico come ad esempio dolci o altri carboidrati.
Nel caso in cui le alterazioni dell'appetito siano gravi è possibile osservare una modificazione significativa del peso corporeo (aumento o riduzione) in un lasso di tempo breve.

4.      insonnia o ipersonnia quasi ogni giorno

L'insonnia, più che l'ipersonnia, è il disturbo del sonno maggiormente associato con il disturbo depressivo maggiore. Il DSM fa notare come l'insonnia tipica riscontrata in questi individui sia l'insonnia centrale ovvero con risvegli durante la notte e difficoltà a riprendere sonno. Può essere presente anche difficoltà ad addormentarsi (insonnia iniziale) e più raramente, come già affermato, un eccesso di sonno (ipersonnia).

5.      agitazione o rallentamento psicomotorio, quasi ogni giorno (osservabile dagli altri, non semplicemente sentimenti soggettivi di essere irrequieto o rallentato)

Il quinto criterio indica le alterazione psicomotorie che si possono riscontrare quali sintomi di un episodio depressivo maggiore. L'agitazione può essere ad esempio rappresentata da un'incapacità di stare seduti o dal passeggiare continuamente avanti e indietro. Potrebbe presentarsi anche un rallentamento del pensiero, del movimento e dell'eloquio con lunghe pause prima delle risposte, abbassamento del volume, mutacismo, ecc.
Sia l'agitazione che il rallentamento, per essere considerati sintomi, devono essere abbastanza gravi da risultare evidenti ad altri osservatori e non essere riducibili ad un sensazione soggettiva.

6.      faticabilità o mancanza di energia quasi ogni giorno

La ridotta "energia", la faticabilità e l'astenia sono piuttosto comuni. E' possibile che il soggetto riferisca una stanchezza continua anche senza aver svolto attività fisica. Ciò che caratterizza ogni attività, anche la più semplice, è la sensazione dello sforzo. Questo potrebbe ridurre l'efficienza nello svolgere dei compiti, compresi quelli quotidiani come il lavarsi o il vestirsi.

7.      sentimenti di svalutazione o di colpa eccessivi o inappropriati (che possono essere deliranti), quasi ogni giorno (non semplicemente autoaccusa o sentimenti di colpa per essere ammalato)

Come riporta il DSM, il senso di svalutazione o di colpa, nel caso di un episodio depressivo maggiore, può comprendere valutazioni negative non realistiche inerenti il proprio valore, oppure ruminazioni o sensi di colpa su piccoli errori del passato.
Capita che tali soggetti interpretino alcuni eventi della vita quotidiana, oggettivamente neutri o insignificanti, come dimostrazione dei propri difetti; i soggetti provano un senso di responsabilità esagerato rispetto ad eventi sfavorevoli, che può sfociare nel delirio.

8.      ridotta capacità di pensare o di concentrarsi, o indecisione, quasi ogni giorno (come impressione soggettiva o osservata dagli altri)

Ci può essere da parte di molti soggetti l'impressione di una compromissione delle capacità di pensare, concentrarsi e/o prendere decisioni. Sono individui che possono apparire facilmente distraibili o lamentarsi di disturbi mnesici. In chi svolge attività che richiedono un certo impegno intellettivo si può notare un'incapacità, rispetto a prima, a svolgere i compiti richiesti in modo adeguato anche in caso di lievi problemi di concentrazione. Nei bambini la scarsa concentrazione potrebbe evidenziarsi con una brusca riduzione dei voti. Negli anziani la lamentela principale può riguardare i disturbi della memoria. In questo caso occorre distinguere tale sintomo da quelli iniziali della demenza. I disturbi della memoria scompaiono nel caso in cui l'episodio depressivo venga trattato efficacemente. Sempre nelle persone anziane un episodio depressivo maggiore potrebbe rappresentare la manifestazione iniziale di una demenza.

9.      pensieri ricorrenti di morte (non solo paura di morire), ricorrente ideazione suicidaria senza un piano specifico, o un tentativo di suicidio, o l'ideazione di un piano specifico per commettere suicidio.

L'aspetto più drammatico dell'episodio depressivo maggiore è senza dubbio rappresentato dal suicidio. Nei pensieri di morte, che non si limitato alla sola paura di morire, c'è spesso la convinzione che la propria scomparsa farebbe stare meglio gli altri e le motivazioni possono comprendere desideri di rinuncia di fronte ad ostacoli percepiti come insormontabili, oppure desiderio di porre termine ad uno stato emotivo doloroso e considerato interminabile.
Il rischio di suicidio è più elevato se la persona ha organizzato un piano per il suicidio, ad esempio ha acquistato materiale e stabilito luogo e momento. Gli individui con disturbo depressivo maggiore a minore rischio di suicidio sono quelli che riferiscono pensieri transitori (pochi minuti) ricorrenti (una o due volte a settimana). Nonostante queste indicazioni, ricerche nel campo hanno ampiamente dimostrato come non sia possibile prevedere con precisione e quindi prevenire un eventuale atto suicidario.
Il rischio di suicidio è inoltre piuttosto elevato tra i soggetti con manifestazioni psicotiche, con una storia di precedenti tentativi di suicidio, con una storia familiare di suicidio oppure con uso concomitante di sostanze.

Come già affermato, per validare il primo criterio, occorre che sia valutata dal clinico esperto la presenza di cinque o più dei sintomi appena descritti. Anche se il primo criterio fosse rispettato occorre contemporaneamente rispettare gli altri quattro così schematizzati:

Criterio B. il secondo criterio da rispettare prevede che i sintomi non soddisfino i criteri per un episodio misto.

Criterio C. I sintomi causano disagio clinicamente significativo e compromissione del funzionamento sociale, lavorativo, o di altre aree importanti.

Criterio D. I sintomi non sono dovuti agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (es., una droga di abuso, un medicamento) o di una condizione medica generale (es., ipotiroidismo).

Criterio E. I sintomi non sono meglio giustificati da lutto, cioè dopo la perdita di una persona amata, i sintomi persistono per più di due mesi, o sono caratterizzati da una compromissione funzionale marcata, autosvalutazione patologica, ideazione suicidaria, sintomi psicotici o rallentamento psicomotorio.

L'episodio depressivo maggiore segue frequentemente eventi stressanti psicosociali come lutti, separazioni, divorzio, insuccessi oppure, come nel caso dell'episodio depressivo maggiore con esordio nel post-partum, può seguire la nascita di un figlio.
Tra le manifestazioni più frequenti si evidenzia una maggiore facilità al pianto, irritabilità, ruminazione ossessiva, tendenza a rimuginare, ansia, fobie, preoccupazione eccessiva per la salute fisica, lamentele di dolori.
Alcuni individui possono presentare problemi coniugali, occupazionali, scolastici, abuso di sostanze, aumento di utilizzo dei servizi medici.

Prima che si sviluppino, in genere nel corso di giorni o settimane, i sintomi di un episodio depressivo maggiore può esserci un periodo prodromico che dura da alcune settimane a mesi e che può comprendere sintomi depressivi lievi ed ansia.
Un episodio non trattato dura generalmente sei mesi o più, a qualsiasi età esordisca. In circa il 20%-30% dei casi possono persistere alcuni sintomi per mesi o anni che però risultano insufficienti per soddisfare completamente i criteri per un episodio depressivo maggiore. Questa "remissione parziale" sembra essere predittiva di un andamento simile dopo gli episodi successivi. Nella maggior parte dei casi, comunque, vi è una remissione completa dei sintomi con un ritorno al funzionamento premorboso. Più raramente, alcuni individui (5%-10%) soddisferanno ancora i criteri completi per l'episodio depressivo maggiore, che risulterà perciò cronico.

La diagnosi differenziale può essere a volte complessa. Come già accennato, negli anziani un episodio depressivo maggiore potrebbe essere uno dei primi sintomi di una demenza irreversibile. Per valutare se i sintomi cognitivi siano legati ad una demenza più che ad un episodio depressivo maggiore sono necessari: una valutazione medica accurata, una valutazione dell'esordio del disturbo, la sequenza temporale dei sintomi depressivi e cognitivi, il decorso della malattia e la risposta al trattamento. Lo psicologo che, in sede di assessment, si trova di fronte ad un dubbio di questo genere dovrebbe richiedere tali accertamenti prima di una valutazione diagnostica ed il suggerimento sulle possibilità di trattamento.
Nella demenza, inoltre, vi è in genere una storia premorbosa di declino delle funzioni cognitive cosa che, nella maggior parte dei casi, non si presenta nel disturbo depressivo maggiore dove la storia premorbosa è relativamente "normale" ed il declino cognitivo associato alla depressione è improvviso.

Alcuni sintomi come la distraibilità e la bassa tolleranza alle frustrazioni possono presentarsi anche nel disturbo da deficit dell'attenzione/iperattività. I due disturbi possono presentarsi anche associati. Seguendo quanto consiglia il DSM, il clinico esperto, dovrà porre particolare attenzione nel non sovradiagnosticare un disturbo depressivo maggiore in bambini con deficit dell'attenzione/iperattività che presentano un'alterazione dell'umore con irritabilità piuttosto che con umore triste o perdita di interesse.

L'umore irritabile associato con un disturbo depressivo maggiore può essere confuso con quello legato ad episodi maniacali con umore irritabile; in questo caso è discriminante la presenza di sintomi maniacali. Ci si trova di fronte ad un episodio misto nel caso in cui vengano rispettati i criteri per entrambi gli episodi "maniacale" e "depressivo maggiore".

Tristezza e abbassamento del tono dell'umore sono esperienze che tutti provano. E' necessario pertanto distinguere il disturbo da una normale condizione di vita. Per valutare la presenza di un disturbo dovrebbero essere soddisfatti tutti i criteri elencati (da A ad E). Inoltre un umore depresso può presentarsi in comorbilità con la maggior parte dei disturbi, in particolare quelli di personalità. Il clinico dovrà quindi porre molta attenzione ricordando che una valutazione diagnostica in un senso non sempre esclude un'altra. E' possibile quindi che vengano rispettati i criteri di più disturbi contemporaneamente.
Un'attenta valutazione è ancora più necessaria in caso di quei disturbi verso i quali le ricerche evidenziano una prognosi migliore se trattati psicofarmacologicamente. In questo caso, in sede di valutazione, è necessario progettare un piano di intervento che tenga conto, ad esempio in ordine di emergenza e gravità, della situazione del soggetto.
Nonostante le ricerche attuali suggeriscono che, nel caso del disturbo depressivo maggiore, si ottengono maggiori benefici in quei trattamenti che prevedono una collaborazione tra i servizi di terapia psichiatrica e psicologica ovvero la combinazione di trattamento farmacologico e psicologico (Roth, A., Fonagy, P., 1996), la psicologia emotocognitiva sostiene che, in assenza di condizioni mediche o uso di sostanze in grado da sole di giustificare la sintomatologia, il trattamento d'elezione è l'intervento psicologico senza uso di farmaci. Ovviamente occorre rivolgersi a professionisti psicologi esperti in grado di utilizzare le nuove metodologie cliniche prodotte dalla psicologia emotocognitiva.

In questa sede ho utilizzato i criteri di valutazione offerti dal DSM, nello specifico la quarta edizione del manuale. E' necessario ribadire che il sistema di classificazione è stato utilizzato poiché risulta essere quello attualmente più diffuso. Il clinico dovrà tenere conto di questa limitazione. Il DSM, nel suo tentativo (che personalmente credo non possa riuscire) di essere ateorico, privilegia aspetti comportamentali e biologici trascurando ampiamente gli importanti aspetti di organizzazione sistemica di tipo psicofisiologico integrato. Sarà pertanto necessario per il professionista dalla salute integrare, in sede di valutazione, tutte le conoscenze, sempre con la consapevolezza che ogni individuo è complesso e la valutazione del funzionamento di una persona non può essere ridotta alla ricerca o all'esclusione della presenza dei soli sintomi classificati.

 
Terapia Psicologica della Depressione

Come insegna la psicologia emotocognitiva esistono processi di organizzazione sistemica di tipo bio-psico-sociale e psicofisiologici che mantengono la sintomatologia e che sono la principale causa del potenziale aggravamento del disturbo. Tutto questo indipendentemente dall'origine del problema in termini di contenuti simbolici (tipici nelle vecchie forme di terapia).

Molti tentativi di intervento sia medico-psichiatrici che classici metodi psicologici con i pazienti che soffrono di depressione non migliorano realmente la situazione in quanto impediscono all'organismo di sbloccare il sistema circolare che alimenta la sintomatologia.
Lo psicologo ad orientamento di psicologia emotocognitiva interviene invece proprio sbloccando il loop disfunzionale, ovvero il circolo chiuso fatto di tentativi falliti di risolvere il problema che produce l'effetto di mantenimento della sintomatologia.

In assenza di una condizione medica come una lesione, un tumore o tiroiditi, la depressione può essere vista come un disfunzione del processo di organizzazione psicofisiologico. Il sintomo depressivo viene visto in psicologia emotocognitiva come un processo involontario autonomo di soluzione delle tensioni centrali e periferiche rispetto al sistema nervoso.

Mentre fisiologi e psicologi sono in accordo quando si tratta di riscontrare un problema a livello della serotonina, della dopamina o della noradrenalina, la divergenza è sul metodo di trattamento.
Per lo psicologo un problema dopaminergico non orienta linearmente verso una modificazione a livello chimico sostituendosi all'organismo.
Lo psicologo interviene su ciò che ha permesso all'organismo di creare un problema dopaminergico, ovvero sui processi che hanno attivato nell'organismo il problema. Lo psicologo lavora a monte, attraverso stimoli non farmacologici per permettere all'organismo di ripristinare, in tempi brevi, un normale funzionamento.

Oggi il trattamento psicologico delle alterazioni dell'umore in senso depressivo e dei disturbi depressivi in genere (depressione maggiore, depressione minore, disturbo misto ansioso-depressivo e disturbo distimico) grazie alle nuove ipotesi di trattamento applicate in psicologia emotocognitiva  mira ad essere uno dei più efficaci metodi di intervento clinico in tempi brevi e senza uso di farmaci.

Fonte:

Baranello, M. (2002)
Il disturbo depressivo maggiore. 
SRM Psicologia Rivista (www.psyreview.org).
Roma, 21 agosto 2002.

Riferimenti Bibliografici

American Psychiatric Association (1994) Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali, IV^a ed. (DSM-IV). Masson, Milano 1996.

Fonagy, P., Roth, A. (1996) Psicoterapia e prove di efficacia. Il pensiero scientifico editore, Roma 1997.

Freud, S. (1915) Lutto e Melanconia. In: Freud, S. Opere. Boringhieri, Torino.

Freud, S. (1922) L'Io e l'Es. In: Freud, S. Opere. Boringhieri, Torino.

Gabbard, G.O. (1994) Psichiatria Psicodinamica. Nuova edizione basata sul DSM-IV. Raffaello Cortina Editore, Milano 1995.

Klein, M. (1940) Il lutto e la sua connessione con gli stati maniaco-depressivi. In Scritti 1921-1958. Bollati Boringhieri, Torino 1978.

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Abstract
Così come in quella degli adulti nella depressione infantile esistono delle vere e proprie categorie all’interno delle quali collocare le diverse tipologie di sintomi; a differenza dell’adulto però il bambino non ha gli strumenti necessari per comprendere che sta vivendo una malattia. Durante l’adolescenza si sviluppano le regole linguistiche e il pensiero
logico-deduttivo con l’acquisizione dei quali l’individuo formerà una immagine di sé non amabile, di poco valore e responsabile di ogni insuccesso.

Introduzione
Studi sull’epidemiologia e osservazioni longitudinali della depressione hanno prodotto elementi a sostegno della tesi che questa può apparire precocemente, e che spesso può evolvere in un disturbo cronico, contrastando il luogo comune che vede l’infanzia e l’adolescenza come periodi di spensieratezza e buonumore (Kovacs, Akiscal, Gatsonis, et al., 1994), (Keller , Klerman, Lavori, et al., 1984). L’infanzia e l’adolescenza sono dunque due momenti evolutivi molto diversi, per questo alla depressione va data una differente considerazione.

La Depressione nell'Infanzia
Il DSM IV, considera la depressione nei ragazzi in modo analogo a quella degli adulti, tenendo però presenti alcune differenze di origine evolutiva, (Stark, 1996). Ad esempio potrebbero essere accettate nella diagnosi: l’ansia da separazione, o il calo delle prestazioni scolastiche.

Al di là delle definizioni diagnostiche ci sono aspetti della depressione infantile che la rendono potenzialmente devastante se paragonata a quella degli adulti. Se l’adulto è in grado di riconoscere che la sua situazione non fa parte della “normalità”, che in qualche modo “non è se stesso” in quanto i fenomeni che sperimenta sono il risultato di una condizione patologica, il bambino non ha i mezzi per operare delle distinzioni, e può perdersi dentro la propria depressione. Inoltre se le persone adulte tentano, tranne che nei casi più gravi, di vincere questa malattia, i bambini non hanno le risorse interne ed evolutive per farlo. Ma lo svantaggio più grande della depressione in giovane età è che questa opera effetti immediati in aree importanti per il funzionamento della personalità, rendendo quindi lo sviluppo di quest’ultima profondamente alterato. Questi bambini non riescono a divertirsi, non giocano e non si creano sani rapporti interpersonali, si sentono ipercritici e insicuri e non credono nella bontà delle persone. Le prospettive saranno probabilmente di un futuro di infelicità, con sentimenti di autosvalutazione, cinismo e pessimismo (Shuchter et al.,1987). Un contributo importante nello studio dei disturbi psichici in giovane età lo possiamo ritrovare negli studi di Bowlby. Egli venuto a conoscenza delle opere di Lorenz e Timbergen, si rese conto che tra le osservazioni compiute in ambito etologico e quelle in ambito psicoanalitico ci potevano essere grandi corrispondenze (cfr: Pruneti e Muratorio, 1996). Egli studiò l’attaccamento come una tendenza innata del bambino a mantenere la propria vicinanza con la madre. Secondo la teoria dell’attaccamento e separazione di Bowlby, infatti, nei primi anni di vita (0-5), l’attività del bambino è finalizzata al mantenimento dell’attaccamento verso i propri "caregivers". Con la crescita il bambino riesce sempre di più a muoversi da solo nell’esplorazione dell’ambiente (cfr. Reda e Liotti, 1982).
Secondo Bowlby (1979) il modello di comportamento di attaccamento che si è strutturato nell’infanzia tende a persistere nell’adulto e si basa sull’esperienza che il bambino fa, sia con i genitori che con l’ambiente che lo circonda. Il bambino deve potersi muovere anche da solo, per compiere le proprie esplorazioni, sapendo che la madre è sempre pronta ad assicuragli una base sicura dove poter tornare. E’ questa sana relazione di attaccamento con la figura materna che è importante per un sano sviluppo dell’individuo. Tramite le informazioni degli adulti che lo accudiscono (istruzioni, spiegazioni, valutazioni, ma anche gesti, espressioni del viso) il bambino impara a conoscere gli attributi che lo definiscono agli occhi degli altri e, di conseguenza, ai suoi (Cooley, 1902; Guidano,1981).
Il bambino si basa, quindi, sulle indicazioni che gli provengono dai familiari per organizzare la propria vita, perché non possiede le strutture interne per farlo. Più cresce e più si forma in lui una conoscenza di base (tacit knowledge) (Polanyi, 1968. cfr: Stark 1996); sono le figure guida che determinano le sue prime sensazioni e gli permettono di differenziarsi dagli
altri definendo la propria identità.
Il sentimento di identità del sé comincia a svilupparsi in modo più tangibile nel periodo della seconda infanzia, quando le attività sociali assumono più grande spessore, soprattutto con l’inizio dell’attività scolastica. In questo periodo il bambino mette in atto delle vere e proprie strategie che gli permettono di ricercare conferme della propria identità. Tra quelle più comuni troviamo: l’imitazione di un adulto o di un coetaneo significativo; la ricerca di approvazione e di attenzione. In tal modo si vanno definendo nel bambino le caratteristiche sulle quali si baserà il suo giudizio personale (Guidano e Reda, 1981).
La predisposizione alla depressione infantile è legata comunemente ad una situazione di distacco precoce (Reda e Liotti,1982).
Alcuni esempi di distacco possono essere così riassunti: Perdita reale di uno o entrambi i genitori; Distacco fisico e/o affettivo dai genitori (viaggi, separazioni, malattie, ospedalizzazione del bambino,ecc); Mancanza di assistenza dei genitori durante le prime attività del bambino che impara a doversela cavare da solo fin da piccolo. Attenzione dei genitori per doveri morali e sociali, con punizioni frequenti se il bambino non si è comportato come richiesto e minimi riconoscimenti quando ha adempiuto alla perfezione il suo dovere.

La depressione infantile, come quella degli adulti, va al di là del solo sintomo della tristezza, anzi è una vera e propria sindrome che coinvolge una moltitudine di sintomi concomitanti (Carlson e Cantwell, 1980). Le categorie nelle quali si possono suddividere questi sintomi sono le stesse principali categorie utilizzate per descrivere la depressione negli adulti e sono: emotive, cognitive, motivazionali, fisiche e neurovegetative (Kovacs e Beck,1977). Per quanto riguarda i sintomi emozionali, quello che maggiormente rappresenta la depressione è l’umore disforico, ovvero la tristezza. Questo può essere riscontrato anche in bambini che hanno un qualsiasi altro disagio psicologico (Carlson e Cantwell,1979), ma la gravità e la durata permettono di inserirlo nel quadro depressivo.
Un diverso sintomo del disturbo dell’umore che può sostituire la tristezza è la rabbia, che molto spesso è presente nei bambini depressi. Brumback, Dietz-Schmidt e Weinberg (1977) riferirono che l’88% del loro campione di bambini depressi aveva manifestazioni di ira.
Oltre ad essere molto presente, la rabbia è un sintomo tra i più resistenti al cambiamento terapeutico (Stark, Kaslow, Reynolds, Kelley, 1990). La gravità di questo sentimento va dalla semplice irritabilità, a un senso di insopportabilità dello stato d’animo di rabbia, fino a giungere a pensieri omicidi. Un modo per misurare la gravità del sintomo è rapportarlo
all’ambiente: minori sono i legami con l’ambiente, maggiore sarà la gravità (Stark,1996).
Fanno parte dei sintomi emozionali anche : l’anedonia, che è uno dei sintomi diagnostici principali nei disturbi depressivi (Carlson e Cantwell, 1979) e si riferisce alla perdita della risposta di piacere (il bambino appare annoiato, indifferente); la tendenza al pianto, dove questo non è legato a eventi ambientali; la perdita di allegria, il bambino non trova divertenti cose che al contrario fanno ridere la maggior parte dei bambini; il non sentirsi amati, e l’autocommiserazione, (Stark 1996).

L’altro grande gruppo di sintomi presenti nel bambino depresso sono i sintomi cognitivi. Ne sono un esempio le autovalutazioni negative (Kendal, Stark e Adam, 1990). Il bambino depresso tende a valutare negativamente le sue prestazioni e le sue capacità; in questo modo l’autostima si abbassa notevolmente. Gli ambiti autodescrittivi in cui la bassa autostima si fa notare nella maggior parte dei casi sono: l’intelligenza, l’aspetto fisico, la personalità, il profitto scolastico, l’abilità fisica (Stark, 1996). Robbin e Alessi (1985) hanno fatto notare come le autovalutazioni negative fossero associate a tentativi e atti suicidari.
Un altro tipico sintomo cognitivo della depressione infantile è il senso di colpa. Il rimorso che il bambino prova viene considerato all’interno dei sintomi cognitivi in quanto legato allo “stile attribuzionale”. Come avviene per l’adulto, il bambino si sente colpevole e non attribuisce mai la ragione dell’insuccesso all’esterno, ritenendosi il principale responsabile del risultato negativo (Seligman, Peterson, Kaslow, Tanenbaum, Alloy, Abramson, 1984). Altri sintomi cognitivi della depressione sono: la disperazione, che si esprime con l’incapacità di vedere nel futuro la possibilità di risolvere qualsiasi tipo di problema; essa comporta enormi difficoltà terapeutiche oltre che rischi di suicidio; la difficoltà di concentrazione derivante dal fatto che il bambino è troppo preso nei pensieri della sua triste condizione e ciò influisce in lui a tal punto che le prestazioni scolastiche ne risentono; l’indecisione, che lo rende molto dipendente dagli adulti; l’ideazione morbosa, nella quale il bambino può avere frequenti preoccupazioni per la propria morte o per quella degli altri. Per quanto riguarda invece i sintomi motivazionali risalta in modo evidente la chiusura sociale. Vi è nel bambino depresso una diminuzione dei contatti sociali rispetto alla situazione precedente. Quindi il coinvolgimento con i familiari, con gli amici e con tutte le altre persone conosciute risulta largamente diminuito. Altri sintomi motivazionali sono: l’ideazione e il
comportamento suicidari. L’ideazione suicidaria è uno dei migliori predittori del suicidio vero e proprio e la gravità di questa ideazione viene stimata in base al contenuto dei pensieri: la specificità, l’organizzazione e la presenza di dettagli nel piano indicano una maggiore probabilità che il bambino passi all’azione (Stark, 1996).
Anche la diminuzione del rendimento scolastico viene considerata un sintomo motivazionale della depressione infantile. Alcuni bambini depressi evidenziano infatti un peggioramento delle prestazioni scolastiche (Carlson e Cantwell,1979). Questo è legato al fatto che spesso appaiono demotivati ad apprendere, talora stanchi e apatici, come se non possedessero le energie sufficienti a svolgerele attività scolastiche. La difficoltà di concentrazione, inoltre, rende difficile l’assimilazione delle spiegazioni dell’insegnante, cosa che provoca maggiori difficoltà nello svolgimento dei compiti a casa. La frustrazione che ne deriva può rendere il bambino irritabile tanto da rendere molto difficile l’aiuto anche da parte degli adulti (Stark, 1996). Infine troviamo i sintomi fisici e neurovegetativi. L’affaticamento è uno dei più tipici e si riferisce alla sensazione di stanchezza che il bambino prova durante la giornata; tale sensazione inizia ad essere significativa se diventa d’intralcio per le attività quotidiane. Anche Il cambiamento nell’appetito e/o nel peso viene associato all’episodio depressivo (Kashani, Barbero, Bolander, 1981). L’aumento di peso va controllato tenendo presente il normale aumento dovuto alla crescita. E’ comunque più frequente una perdita di peso a causa di una forte mancanza d’appetito nel bambino.
Nel corso della depressione infantile si possono trovare anche dolori e malesseri, che vengono considerati sintomatici dal momento in cui non hanno una ragione medica di esistere (Brumback et al., 1977). La gravità è stimata in base a quanto questi sintomi interferiscono con le prestazioni scolastiche o ricreative, e con la durata e la capacità del bambino di farne fronte da solo (Stark, 1996).
Altri sintomi fisici e neurovegetativi sono i disturbi del sonno, quali: insonnia, ipersonnia, inversione circadiana e sonno non ristoratore; il rallentamento psicomotorio, che viene valutato positivamente quando il bambino ha movimenti corporei e linguaggio molto rallentati, quando sono presenti latenze nelle risposte, o se il bambino non ha mai iniziativa nel far procedere una conversazione. In ultimo troviamo l’agitazione psicomotoria, dove il bambino appare agitato, incapace di stare seduto, ha un linguaggio estremamente veloce, talvolta è irritabile, arrabbiato, e può diventare aggressivo (Stark, 1996).

Fonte:

Valori, S. (2004)
La depressione in età giovanile: l'infanzia.
SRM Psicologia Rivista (www.psyreview.org).
Roma, 21 settembre 2004.

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