PREMESSA

Innanzi tutto vediamo una caratteristica psicologica comune a quasi tutte i disturbi psicosomatici: la ALEXITIMIA.

Oggi la psicopatologia rubrica sotto la diagnosi di alexitimia, la profonda difficoltà a riconoscere e a nominare i propri stati emotivi. Si tratta di un congelamento affettivo della vita umana. La sua diffusione più recente sembra indicarci che questa sindrome intercetta un disagio specifico della nostra Civiltà.
Il nostro tempo non è più quello dei grandi folli, della rivolta eroica della follia, del suo elogio anche ideologico che ha sedotto molti intellettuali – da Erasmo da Rotterdam a Deleuze -, ma quello di un conformismo sospinto che tende a spegnere il desiderio del soggetto in un grigio uniformismo.
Un grande psicoanalista come Winnicott, già negli anni cinquanta-sessanta del secolo scorso, ebbe il grande merito clinico, insieme ad Helene Deutsch, di aprire le ricerche della psicoanalisi ad una forma psicopatologica che non aveva più a che fare con la rottura drastica dei rapporti del soggetto con la realtà che si riscontra, per esempio, nei quadri psicotici.
Se nel soggetto delirante l’inconscio esplode a cielo aperto travolgendo la realtà, in queste nuove forme di sofferenza è il soggetto che perde contatto con il proprio inconscio, dunque con la propria vita emotiva.
Il risultato è una vita che si smarrisce in superficie perché non è più in grado di entrare in contatto con il proprio desiderio. Winnicott ha descritto queste personalità con il termine di “falso sé”. Si tratta di soggetti che indossano una maschera sociale per scongiurare il rischio - avvertito sempre come imminente -, del proprio crollo e che, in questo modo, perdono la capacità, come si esprime Winnicott, di “vivere creativamente” e di “sentirsi reali”.
E’ quello che più recentemente Bollas teorizza come “personalità normotica”, ovvero individui che pur essendo profondamente infelici si rifugiano dietro una vita adattata, apparentemente normale. Questi quadri non sono affatto lontani dall’attuale alessitimia. 
Essi rafforzano l’idea che il mito del nostro tempo sia quello dell’adattamento collettivo al principio di prestazione che, come tale, esclude di per sé la vita emotiva, il sogno, l’immaginazione, lo slancio, tendenzialmente sempre in perdita secca, del desiderio. Avvertire la spinta del desiderio ci espone fatalmente al rischio dello smarrimento. Meglio allora mantenersi separati dalla sua forza, escluderla, meglio diventare una macchina efficiente priva di emozioni. Dietro questa apparentemente nuova etichetta clinica non dovremmo allora leggere una tendenza che non investe solo la vita individuale, ma anche quella collettiva?
Il dominio del principio di prestazione sembra non conoscere più argini; la normalizzazione della vita stritola il pensiero critico e le possibilità del nostro futuro. La caduta delle emozioni e del loro riconoscimento non sono affatto estranee a questo dominio.
Esiste forse una dimensione generalizzata dell’alessitimia che coinvolge la vita attuale della Polis? 
La psicoanalisi insegna che il dolore che non conosce lacrime  - che non trova possibilità di simbolizzarsi -, tende a ritornare direttamente nel reale. Per esempio in una lesione di origine psicosomatica.
Ma quale sarebbe lo statuto di questo ritorno nella nostra vita collettiva?
Ne suggeriva un esempio drammatico Michele Serra in una sua recente Amaca: l’orrore per la barbara uccisione di Khaled Asaad  non ha trovato alcun eco significativo in Occidente. Il terrore del crollo ci ha anestetizzato, resi alessitimici? E quale ritorno nel reale questa assenza di simbolizzazione potrà provocare? ( vedi qui la fonte )

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"Tra fattori psicologici e sociali  e le risposte emozionali e fisiche, vi è un rapporto non sempre facilmente definibile. Le risposte miste, emozionali e fisiche, vengono facilmente definite psicosomatiche. Per descrivere il rapporto esistente tra determinanti psicosociali e malattia psicosomática è necessario definire in via preliminare il significato da attribuire a quest'ultima.

Il termine « psicosomatico » viene usato in contesti e con significati molto diversi, che hanno in comune solo un vago riferimento ai rapporti tra « mente » e « corpo ». A volte, il termine viene utilizzato per indicare quei sintomi somatici soggettivi che, senza alcuna base organica dimostrabile, si associano a disturbi di tipo nevrotico. Ciò vuol dire che il disagio psicologico, la sofferenza data da sindromi ansiose e depressive, si associano frequentemente a contemporanee manifestazioni fisiche, che sono sentite dai pazienti come un'unica cosa. Spesso la persona si rende conto soltanto della sofferenza a livello fisico, eludendo involontariamente la componente emotiva. Si intende per psicosomatica un ampio campo della patologia caratterizzata da alterazioni anatomo-patologiche e da disturbi funzionali (e quindi tradizionalmente di competenza medica) dove tuttavia è possibile esservi anche una componente psicogenetica, cioè cause di natura psicologica."

Vediamo insieme in questa pagina cosa dice il Prof. Paolo Pancheri, ordinario di Clinica Psichiatrica all'Università di Roma e direttore della SIMP, Società Italiana Medicina Psicosomatica. Il paragrafo su riportato indica come spesso le persone che involontariamente, per qualsiasi causa, esperimentano la difficoltà di riconoscere od esprimere il loro disagio psichico per mezzo delle parole e delle emozioni, lo esprimono per mezzo di sintomi fisici. Nel seguito di questa pagina vedremo come accade che gli eventi ambientali si traducono in eventi psicologici e psicosomatici.

IL FEEDBACK EVOLUTIVO

"L'organismo vivente si evolve attraverso una continua interazione con l'ambiente fisico e biologico che lo circonda. Strutture biologiche sempre più complesse e specializzate nascono, si sviluppano e si perfezionano attraverso processi evolutivi di milioni di anni per ottimizzare le capacità di sopravvivenza dell'individuo e della specie.

Gli organismi viventi che ci circondano, e noi stessi, portiamo impressa nel nostro codice genetico tutta la storia evolutiva della vita, fissata temporaneamente nel programma della specie a cui apparteniamo. A stadi evolutivi superiori corrisponde una sempre maggiore complessità del sistema nervoso centrale (SNC), finalizzata ad aumentare la plasticità adattativa dell'individuo di fronte agli stressors ambientali. Plasticità, adattabilità e reattività integrata sono dunque le caratteristiche che permettono un migliore adattamento alle molteplici richieste dell'ambiente attraverso un continuo feedback di stimoli e risposte che integra l'individuo nel mondo che lo circonda."

In questo paragrafo il Prof. Pancheri evidenzia una caratteristica molto importante del cervello e del sistema nervoso, che è la sua plasticità. In particolare durante gli anni evolutivi, dalla nascita al 18° anno circa, il sistema nervoso centrale viene modellato dall'ambiente, in quanto naturalmente il cervello tende a formarsi in conformità con gli stimoli che gli giungono dall'ambiente dove cresce. Questo è il processo di adattabilità del cervello. Una volta adulto, il cervello umano risulterà essere il più conforme possibile all'ambiente dove è cresciuto, cioè massimamente adattato a quell'ambiente. Leggiamo il seguente paragrafo, dove viene descritto, dal Prof. Pancheri, l'evoluzione del sistema nervoso centrale (SNC) e come l'ambiente e le esperienze ambientali influiscono sulla formazione di esso e sulla formazione delle correlate funzioni psicologiche, in particolare quelle dell'adattamento.

Evoluzione del SNC (Sistema Nervoso Centrale) e adattamento

Lo studio dell'evoluzione del sistema nervoso nelle varie specie animali mostra come essa si sia svolta essenzialmente attraverso quattro fasi, a cui corrispondono diverse modalità adattative dell'organismo all'ambiente (fig. I).

Fig. I. Evoluzione dei SNC. Nel cervello dei rettili le principali strutture nervose centrali sono rappresentate dai nuclei della base, essenzialmente deputati al controllo del movimento. Nei mammiferi appare il sistema limbico, struttura deputata a coordinare e ad integrare le reazioni emozionali, in quelli superiori e nell'uomo avviene lo sviluppo preponderante delle strutture corticali, sede dei processi cognitivi [da Mac Lean, 1975 (3)1.

La prima fase (o livello evolutivo) è rappresentata dall'attività riflessa elementare. Essa è mediata da catene neuronali relativamente semplici che permettono di rispondere con un'attività motoria elementare a stimoli semplici di carattere sensoriale, sulla base di un programma relativamente fisso e poco modificabile. Essa è tipica degli animali inferiori, ma è presente anche in organismi a sistema nervoso centrale più evoluto.

La seconda fase corrisponde alla comparsa di strutture centrali essenzialmente deputate a coordinare l'attività motoria dell'organismo. Sul piano anatomico essa vede la comparsa di centri nervosi più evoluti che integrano vari tipi di stimolazione sensoriale per controllare attività motorie notevolmente complesse. Questa organizzazione nervosa, tipica dei rettili, è anch'essa presente nel sistema nervoso centrale degli organismi più evoluti ed è rappresentata dai grandi nuclei della base dell'encefalo (nucleo caudato e nucleo striato).

Nella terza fase, caratteristica dei primi Mammiferi,fa la sua comparsa una nuova struttura, finalizzata ad integrare l'attività motoria (comportamento) con le strutture somatiche e viceversa. Questa struttura è il sistema limbico, costituito da una serie di strutture nervose della base dell'encefalo e da una parte della corteccia strettamente connessa funzionalmente a tali strutture (fig. 2).

La comparsa del sistema limbico permette all'organismo di integrare un gran numero di informazioni sensitivo-sensoriali di provenienza sia esterna che interna, di memorizzarle, e di utilizzarle per attivare programmi complessi di tipo comportamentale e biologico finalizzati ad ottimizzare sia l'adattamento che la sopravvivenza. Questa attivazione biologico-comportamentale, organizzata e memorizzata dal sistema limbico, è la caratteristica fondamentale delle reazioni emozionali caratteristiche degli organismi superiori. L'emozione diviene così un potente strumento finalizzato all'adattamento ed alla sopravvivenza, sia dell'individuo che della specie. Nella quarta fase, tipica dei Mammiferi superiori e dell'uomo, si verifica un notevole sviluppo di strutture nervose, localizzate nella corteccia, con il compito di elaborare a livello simbolico le informazioni di varia provenienza. Lo sviluppo della corteccia permette processi di simbolizzazione e di astrazione che sono alla base del linguaggio, la memorizzazione di ampie quantità di informazioni, il loro richiamo ed il loro confronto con le informazioni attuali. Essa permette, soprattutto, una valutazione cognitiva degli stimoli che agiscono sull'individuo.

Queste caratteristiche, già presenti nei mammiferi superiori e nei primati, appaiono nettamente potenziate nell'uomo, nel quale il notevole sviluppo dell'encefalo è soprattutto dovuto all'aumento delle sue strutture corticali (fig. 3).  

Nell'uomo, lo sviluppo della corteccia e, di conseguenza, dei fattori cognitivi ha comportato la comparsa di nuovi schemi di comportamento adattativo e difensivo rappresentati dalla creazione di strutture sociali complesse e da elaborati schemi interattivi tra individui della stessa specie.

E' interessante osservare che il processo evolutivo del SNC non ha comportato, con la comparsa delle nuove strutture, una scomparsa o una atrofia delle precedenti, ma una loro sovrapposizione ed una loro integrazione per ottimizzare l'adattamento. Per quanto riguarda in particolare i nuclei motori della base, il sistema limbico e la corteccia, le tre strutture mantengono le loro tre funzioni distinte così come sono state programmate dall'evoluzione (movimento, emozione e pensiero) ma allo stesso tempo integrate funzionalmente tra di loro. Mac Lean ha dunque postulato l'esistenza di un cervello « uno e trino » nel quale varie funzioni geneticamente programmate interagiscono continuamente per generare la grande variabilità dei comportamenti adattativi osservabili.

Interazioni Psicosociali, mediazione cognitiva e risposta biologica

Nei Mammiferi inferiori, a ridotto sviluppo corticale, l'attivazione emozionale si svolge secondo schemi relativamente semplici. Gli stimoli esterni sono in parte di natura puramente fisica (freddo, caldo, agenti naturali) ed in parte derivano da interazioni sociali poco strutturate: minaccia di aggressione, stimoli sessuali, competizione per il cibo e così via.

In queste condizioni la mediazione cognitiva è relativamente scarsa e l'animale reagisce attivando una serie di comportamenti in parte geneticamente programmati ed in parte appresi per allontanare lo stimolo stressante. Parallelamente, viene attivato un programma biologico di supporto aviazione che si accompagna caratteristicamente alla fase dell'attivazione emozionale.

li programma biologico si svolge attraverso l'attivazione dei sistema nervoso vegetativo (SNV) e dei sistema neuroendocrino-endocrino; questi due sistemi a loro volta agiscono sul sistema metabolico, sul sistema immunitario e sullo stato funzionale dei vari organi adattandoli funzionalmente alle necessità dell'azione. Questa reazione, definibile anche come reazione di stress, è, nell'animale, usualmente di tipo acuto e tende a disattivarsi rapidamente una volta allontanato lo stimolo stressante.

L'attivazione/disattivazione periodica sia della reattività comportamentale che della reattività biologica permette un adattamento ottimale alle richieste esterne e permette, al tempo stesso, il mantenimento di una condizione di buon funzionamento dei sistemi biologici dell'organismo.

L'aumento dello sviluppo corticale, caratteristico dei primati e soprattutto dell'uomo, tende tuttavia a modificare la linearità della reazione emozionale nei suoi aspetti sia biologici che comportamentali.

Nell'uomo, si osserva anzitutto una netta prevalenza degli stressors di tipo psicosociale. Caratteristica dell'uomo è infatti la costruzione di complesse strutture sociali interattive basate su ruoli, gerarchie e norme di comportamento. Ciò comporta che la fonte di stimolo emozionale deriva solo in misura minima da stressors di natura fisica, mentre è dominante la stimolazione che deriva dal rapporto interpersonale.

In secondo luogo, nell'uomo lo stimolo che innesca la reazione emozionale è di natura mediata, in quanto è preventivamente sottoposto al filtro della valutazione cognitiva rappresentata dal ricordo di esperienze precedenti, da inferenze anticipative, da associazioni simboliche con situazioni traumatizzanti e dalla situazione sociale in cui avviene la stimolazione (fig. 4). L'importanza dei sistema cognitivo fa sì che lo stimolo che innesca la reazione emozionale può, talvolta, originarsi all'interno del soggetto partendo da semplici ricordi o da fantasie non indotti da alcuno stimolo esterno.

Va infine rilevato che, nell'uomo, possono essere anche modificate le modalità della risposta emozionale. Si è visto che, nell'animale, la risposta emozionale tende a manifestarsi in modo bilanciato attraverso le sue componenti comportamentale e biologica. La prima è finalizzata ad allontanare lo stressor, la seconda  serve a fornire il supporto somatico-metabolico all'azione. Nell'uomo la complessità delle interazioni sociali e la natura mediata dello stressor fanno sì che, in gran parte delle situazioni di attivazione emozionale, l'azione diretta non è possibile o deve essere spostata su di un altro  oggetto o deve essere ritardata  nel tempo.  In questi casi, il « cervello limbico » attiva la reazione emozionale a livello biologico, ma non livello comportamentale. Ciò comporta una possibile attivazione biologica cronica del SNV o del sistema neuroendocrino-endocrino in quanto lo stressor psicosociale non può essere immediatamente allontanato. Questo meccanismo è particolarmente importante nel caso i stimoli di origine intrapsichica in cui l'attivazione emozionale non può essere ridotta  con comportamenti in senso stretto, ma occorre far ricorso a meccanismi intrapsichici di gestione o di «coping».

Lo sviluppo corticale dell'uomo, il corrispondente sviluppo dei meccanismi cognitivi, l'enorme potenzialità stressante dei rapporti psicosociali tendono dunque ad interferire con la normale e bilanciata reazione emozionale creando apparentemente le condizioni per uno stato di stress cronico di possibile significato patogeno.

Va tuttavia rilevato che l'apparato cognitivo può anche funzionare come un sistema adattativo e difensivo. La sua azione di « filtro » nei confronti degli stimoli psicosociali protegge l'individuo da attivazioni emozionali troppo  frequenti o troppo intense che non potrebbero essere controllate da comportamenti finalizzati. Inoltre, come si è detto in precedenza, l'apparato cognitivo può aiutare l'individuo a ridurre l'attivazione emozionale cronica con opportune strategie di « coping ».

Interazioni psicosociali e malattia

Caratteristica dell'uomo sembra dunque essere  l'oscillare tra l'integrazione e il conflitto del   suo cervello limbico e del suo cervello corticale.  L'integrazione tra i « due cervelli » permette il  normale, equilibrato svolgersi della reazione emozionale di fronte agli stimoli psicosociali, esattamente come avviene nell'animale di fronte a stimoli direttamente minacciosi per la sua sopravvivenza. Va comunque rilevato che, anche nell'uomo, gli stressors che innescano la reazione emozionale possono essere fondamentalmente ricondotti ai tre programmi basilari di sopravvivenza: sopravvivenza individuale, sopravvivenza della specie, sopravvivenza del gruppo sociale. L'unica, ma fondamentale differenza è che nell'uomo il rapporto tra stressor e programma di sopravvivenza è di natura molto più indiretta e mediata. E'  invece in situazioni di conflitto tra cervello limbico e cervello corticale che si possono creare i precursori della malattia somatica.  

Sia infatti condizioni di attivazione emozionale cronica senza possibilità di scarico comportamentale che una sistematica inibizione (o blocco) dei cervello limbico ad opera del cervello corticale con conseguente povertà della reazione emozionale possono condurre precursori della malattia somatica attraverso meccanismi che verranno descritti in capitoli successivi.

Il tipo e la natura degli eventi stressanti che agiscono sull'individuo nel corso della sua esistenza hanno un ruolo fondamentale nei apporti tra cervello limbico e cervello corticale. La catena degli eventi che ha agito sull' individuo in precedenza, la reazione emozionale che essi hanno indotto e l'elaborazione di ricordo di queste esperienze condizionano la reattività psicobiologica dell'individuo nell' impatto con successivi eventi esistenziali.

Sull'individuo, inoltre, possono agire per lunghi periodi di tempo microstimoli emozionali che non possono configurarsi in « eventi stressanti esistenziali », ma che possono agire con effetto sommatorio inducendo un'attivazione emozionale cronica non coscientemente percepita dal soggetto.

In altri casi lo stressor che deriva dalle richieste psicosociali è di natura così mediata da non poter essere valutato cognitivamente come tale. Esso, tuttavia tramite associazioni simboliche mantiene la capacità di attivazione emozionale cronica che può indurre scompensi fisiologici e, infine, la malattia.

Lo studio dei rapporti tra stressors psicosociali e malattia diviene così molto importante non solo per il suo significato clinico-terapeutico ma soprattutto per il suo significato preventivo. Esso infatti permette di ottenere informazioni sia sul significato e sull'importanza degli eventi stressanti (o delle situazioni stressanti) nel determinismo della malattia che sui meccanismi di controllo e di gestione emozionale, la cui alterazione può condurre ad un indebolimento delle reazioni difensive biologiche.

Questo studio, obiettivamente difficile per la molteplicità delle variabili in gioco e per la complessità dei disegni sperimentali che debbono essere utilizzati, può essere affrontato attraverso due direttrici principali: lo studio epidemiologico delle malattie psicosomatiche e lo studio sistematico dei rapporti tra eventi stressanti esistenziali e malattia.

SOCIETA' e MALATTIA

L'epidemiologia, partita inizialmente come studio della diffusione spaziale (geografica) e temporale (storica) delle malattie infettive, ha esteso successivamente il suo campo di indagine a tutte le malattie di interesse sociale e, quindi, a gran parte delle malattie psicosomatiche. Studiando infatti l'incidenza differenziale delle varie malattie in popolazioni appartenenti a contesti sociali e culturali diversi è possibile ottenere informazioni circa taluni determinanti psicosociali della malattia.

Teoricamente, infatti, una volta esclusi determinanti di tipo strettamente biologico come le differenze dovute al sesso ed alla razza, le variazioni di morbilità e mortalità di una determinata malattia dovrebbero essere attribuite a fattori di tipo ambientale in generale e di tipo psicosociale in particolare.

Sul piano pratico, tuttavia, lo studio epidemiologico dei determinanti sociali della malattia è complicato da numerosi problemi. Anzitutto, non può essere trascurata l'azione di determinanti di tipo puramente « fisico » come ad esempio le differenze climatiche o l'esposizione sistematica ad agenti tossici atmosferici e alimentari. In secondo. luogo, vanno tenuti presenti i problemi metodologici relativi alle modalità di accertamento diagnostico delle varie malattie, che possono variare notevolmente sia attraverso il tempo che attraverso i diversi contesti « sociomedici » dove la diagnosi viene effettuata. Analogamente, possono variare in modo notevole anche i criteri di classificazione nosografica, con evidenti influenze sull'interpretazione dei risultati dell'indagine epidemiologica.

Ma il problema più importante riguarda indubbiamente l'identificazione e la discriminazione dei diversi fattori psicosociali presumibilmente responsabili delle differenze di morbilità o di mortalità riscontrate. L'organizzazione sociale può infatti agire sulla struttura biologica degli individui che la compongono in modi molteplici e quasi sempre tra di loro interdipendenti. I modi ed i tempi dell'attività lavorativa, la tipologia dell'organizzazione famigliare, le abitudini alimentari e voluttuarie sono alcuni esempi di condizionamenti di tipo psicosociale che possono agire a livello individuale sui precursori della malattia somatica. La struttura sociale può tuttavia esercitare la sua influenza psicobiologica in modi più sottili, ma non per questo meno intensi. Così, ad esempio, il livello di insicurezza sociale può agire condizionando e modificando le modalità di reazione di stress individuale, le regole sessuali possono agire a livello dello stress riproduttivo, e i rapporti famigliari socialmente condizionati possono alterare i legami di attaccamento. e lo stress da perdita. Inoltre, l'organizzazione sociale può condizionare in modo notevole la struttura cognitiva e le modalità di reazione emozionale dei suoi componenti facilitando, ad esempio, le modalità comportamentali di espressione delle emozioni o, viceversa, inibendole socialmente e facilitando la comparsa di condizioni di stress cronico.

La struttura sociale, in un determinato luogo ed in un preciso momento storico, agisce dunque attraverso le sue molteplici possibilità di condizionamento (fattori predisponenti primitivi) sulle modalità di reazione dei singoli individui (fattori predisponenti secondari) alterando la reattività biologica di fronte a stimoli scatenanti (fig. 5 e tab. 11). I determinanti psicosociali agiscono in tal modo come fattori di rischio psicosomatico che, in associazione a determinanti somato-biologici ed emozionali individuali, possono indurre la malattia.

Ciò significa che i fattori psicosociali, in linea di massima, non possiedono una specificità etiopatogenetica, non sono legati da un rapporto dose-effetto con la malattia e possono agire in ogni punto della sua catena patogenetica.

Va infine rilevato che l'organizzazione sociale in un determinato luogo ed in un determinato momento può contribuire all'insorgenza della malattia attraverso determinanti che non sono « psicosociali » in senso stretto, ma che possono diventarlo in via mediata. Un esempio è dato dalle condizioni igieniche generali della popolazione che di per sé possono favorire l'insorgenza di talune malattie, ma che possono anche agire in via mediata psicosociale attraverso una condizione di stress emozionale cronico legato all'insoddisfazione o alla frustrazione del gruppo sociale di appartenenza.

Epidemiologia e malattie psicosomatiche